Язва на стомаха, режим на лечение

Съвременните медицински методи за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника имат в арсенала си четири различни схеми..

1-, 2-, 3-, 4-компонентни схеми на лечение на пептична язва

Монотерапията и всеки от следващите терапевтични протоколи, осигуряващи ефективно лечение на язвена болест, 2, 3, 4 компонентна схема, се използват днес за ликвидиране на Helicobacter pylori. Целта на лечението е да облекчи симптомите и да осигури условия за бързо образуване на белези.

1-компонентна схема на лечение на пептична язва

Еднокомпонентният режим на лечение включва използването на:

• де нола,
• макролиди,
• полусинтетичен пеницилин,
• метронидазол.

Оказва се, че е ефективен само при 30% от епизодите на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, поради което специалистите предпочитат сложни методи за медикаментозно лечение пред монотерапията.

2-компонентна схема на лечение на пептична язва

Двукомпонентният режим на лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника има няколко вариации: например, специалист предписва комбинация:

• де-нола и метронидазол;
• де нола и амоксицилин.

Той работи само половината от времето. Неуспехът често се дължи на устойчивостта на патологичната флора към метронидазол. Според медицински проучвания само в периода от 1991 до 1995 г. ефективността на употребата на метронидазол е спаднала с повече от половината..

3-компонентна схема на лечение на пептична язва

"Класическият" 3-компонентен режим на лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника също има няколко възможности:

• де-нол, метронидазол, тетрациклин;
• де-нол, метронидазол, амоксицилин.

Тези. два основни компонента са непроменени, де-нол и метронидазол. А дуото може да бъде допълнено или от синтетичен пеницилин, или от макролиди, или от тетрациклин, или от флуорохинолони. Ефективността на терапията с тривалентна язва се оценява на 70%.

В допълнение към антибактериалната терапия, комбинацията му с антисекреторни лекарства - омепразол и Н2-блокери дава добри резултати. Използването на омепразол ви позволява да увеличите ефективността на трикомпонентния режим до 95% и да намалите приема на антибиотици до 2 пъти на ден. Използването на ранитидин или комбинацията му с бисмут повишава ефективността на терапията до 94%.

4-компонентна схема на лечение на пептична язва

За да се елиминира напълно резистентността към антибиотици и метронидазол, се предпочита четиривалентната терапия. Само 5% от пациентите впоследствие се връщат при лекаря с рецидиви.

Съвременната схема за лечение на пептична язва с 4 компонента включва:

• омепразол,
• метронидазол,
• тетрациклин,
• де нол.

Приготвяне: изсипете листа от живовляк с вряла вода и го оставете да се запари.

Приложение: използвайте вместо чай и вода.

Лечение с кори от нар

Настойка от кори от нар за лечение на стомашни язви: запарете 10 грама кори с чаша вряща вода, оставете за половин час. Пие се по 50 грама 3-4 пъти на ден в продължение на 4-7 дни. Първоначалният обем може да се напълни с прясна вряща вода няколко пъти..

Картофен сок

Нуждаете се: Пресен картоф

Приготвяне: настържете и изцедете сока.

Приложение: ½ чаена лъжичка преди хранене в продължение на 25 дни.

Лечение с мед

Рецепта номер 1

Ще ви трябват: 300 г мед, масло и орехи.

Приготвяне: сложете всички съставки в тенджера и печете във фурна, загрята до 100 градуса за 20 минути. Разбъркайте след готвене.

Приложение: 1 супена лъжица 30 минути преди хранене, 3 пъти на ден. Не пий.

Рецепта номер 2

Ще ви трябват: подквасено мляко 3 л, мед 0,5-1 л

Употреба: 1 чаша 3 пъти на ден.

Рецепта номер 3

Ще ви трябват: 100 g новокаин 1%, сок от алое, винилин, мед, масло от морски зърнастец и алмагел.

Приготвяне: комбинирайте съставките.

Приложение: 1 супена лъжица 5 пъти на ден в продължение на 14 дни.

ВНИМАНИЕ. Преди да приемете новокаин, консултирайте се с Вашия лекар. Може да причини алергии.

Рецепта номер 4

Ще ви трябват: лимон 2 бр., Мед 0,5 кг, зехтин 0,5 л.

Приготвяне: комбинирайте съставките.

Приложение: 1 супена лъжица 3 пъти на ден 30 минути преди хранене за един месец.

Забележка! Сместа трябва да се съхранява в хладилник и леко да се загрее преди употреба..

Прополис

Ще ви трябва: разтвор на прополис 20%.

Приготвяне: разредете 10 капки в 50 г вода.

Приложение: преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 3 седмици.

Зелен сок

Необходимост: Пресни зелеви листа.

Приготвяне: изцедете сока.

Приложение: 1 чаша 4 пъти на ден в продължение на 1,5 месеца.

Аналози: сок от домати или морски зърнастец.

Лечение със слънчогледово масло

Ще ви трябват: 1 л слънчогледово олио.

Употреба: 1 супена лъжица на гладно.

Масло от морски зърнастец

При лечението на язва на стомаха използването на масло от морски зърнастец е ефективно. Пийте супена лъжица масло рано сутрин или дори през нощта. След това приемайте по чаена лъжичка три пъти на ден половин час преди хранене в продължение на три до четири седмици.

Алкохолно лечение

Алкохолът унищожава болестотворните бактерии и "каутеризира" язвата. Трябва обаче да се използва много внимателно. Прополисната тинктура е ефективна. Необходимо е да излеете сто грама натрошен прополис със сто грама алкохол. Разклатете, оставете за три дни, прецедете. Вземете 10-15 капки един час преди хранене.

Тинктура от алое

Ще ви трябват: 250 г листа и мед, червено вино 0,5 л.

Приготвяне: нарязваме листата, комбинираме съставките, изсипваме в съд и поставяме на огън. Загрейте сместа до 60 градуса при непрекъснато разбъркване. След това налейте виното. Съхранявайте 7 дни на тъмно и сухо място.

Приложение: 1 с.л. лъжица 3 пъти на ден 60 минути преди хранене в продължение на 3 седмици.

Забележка! През първата седмица от лечението се препоръчва да се вземе половин лъжица, за да може тялото да свикне..

Лечение на ленено семе

Рецепта номер 1

Необходимо е: семена 2 с.л. лъжици, гореща вода 0,4 л.

Приготвяне: изсипете семената в термос и залейте с вряла вода.

Приложение: 0,07 л на гладно, 30 минути преди закуска в продължение на 2 седмици.

Рецепта номер 2

Приготвяне: сварете щипка ленено семе в малко вода, докато се сгъсти.

Приложение: неограничено.

Лечение с яйчен белтък

Приложение: 3 пъти седмично на час и половина преди хранене.

Лечение на свинска мазнина

Употреба: 1 супена лъжица сутрин на гладно.

Катранена бреза

След известно време от началото на приложението на брезов катран вътре се наблюдава зарастване на язви на стомаха и дванадесетопръстника. За лечение е необходимо да се приготви катранена вода. Смесете добре половин литър брезов катран с четири литра чиста студена вода. Оставете да престои два дни в затворен съд. След това отстранете пяната, изцедете бистрата течност. Съхранявайте катранена вода в плътно затворен съд. Вземете половин чаша сутрин половин час преди хранене.

Лечение с народни средства според Малахов

Процедурите за пречистване са в основата на методите на Генадий Малахов за лечение на стомашно-чревни заболявания. Те са насочени към изхвърляне на токсините, възстановяване на добре координираната работа на храносмилателната система - стомах, черва и черен дроб.

Глад

След тридневно гладуване в стомаха вече не се образува солна киселина, което допринася за бързото образуване на белези на язвата. Такова излекуване води до изчезване на болка, киселини. При гладуване можете да пиете само вода, но не повече от 1,5 литра. Препоръчва се почивка в леглото без емоционален или физически стрес. Продължителност - 7 дни под лекарско наблюдение.

Пептичната язва (PUD) е хронично заболяване, чиято основна морфологична проява е повтаряща се язва на стомаха или дванадесетопръстника (язва на дванадесетопръстника), обикновено протичаща на фона на гастрит.

В патогенезата на язвата има дисбаланс между факторите на агресия (киселинно-пептичен фактор и Helicobacter pylori (HP)) и защита (слуз на стомаха и дванадесетопръстника с всичките му съставки - гликопротеини, бикарбонати, имуноглобулини и др.; висока репаративна активност на лигавицата и адекватна нейното кръвоснабдяване).

Патогенетичните механизми на образуване на язва могат да бъдат представени по следния начин.

• Остатъчен органичен фон и / или травматични ситуации и / или депресия -> повишен тонус на парасимпатиковата нервна система -> стомашна хиперсекреция -> образуване на язвен дефект. Продължително протичане на язва -> депресия.
• G-клетъчна хиперплазия като вродена характеристика на пациента -> стомашна хиперсекреция -> образуване на язвен дефект при DC.
• Колонизация на HP в антрума на стомаха при чувствителен към него пациент -> развитие на G-клетъчна хиперплазия -> стомашна хиперсекреция -> стомашна метаплазия в дванадесетопръстника -> колонизация на HP в дванадесетопръстника>
• Колонизация на HP в антрума на стомаха при чувствителен към него пациент -> стомашна хиперсекреция без G-клетъчна хиперплазия -> стомашна метаплазия в дванадесетопръстника -> колонизация на HP в дванадесетопръстника -> образуване на язва в дванадесетопръстника.
• Възможността за улцерация също е показана при нормална стомашна киселинност. Механизмът не е добре разбран и очевидно е свързан с намаляване на защитните механизми, например нарушена микроциркулация на чревната стена при пациенти със симпатикотония.

Етиологичните фактори на язвата са преразглеждани и уточнявани многократно. Така мисълта, изразена през 1910 г. от Карл Шварц: „Без киселина - няма язва“ през 1989 г., е модифицирана в следната формулировка: „Няма C. pylori - няма язва“ (D.Y. Graham).

В момента HP е водещият етиологичен фактор при язвата. Честотата на язвата, свързана с H. pylori, варира в зависимост от държавата (колкото по-ниско е икономическото ниво на страната, толкова по-често се среща H. pylori), от възрастта на пациента (най-често HP се заразява на възраст 18-23 години в развитите страни и на възраст 5-10 години в икономически необлагодетелстваните страни)... Колонизацията на стомашно-чревния тракт (GIT) от Helicobacter не винаги води до развитие на патологичен процес (гастрит, дуоденит, язва и др.). Реакцията на организма към HP зависи от състоянието на човешкия имунитет, състава на слузта в стомаха и дванадесетопръстника, както и намаляването на броя на рецепторите на повърхността на стомаха, които насърчават адхезията на микроорганизма и вирулентността на щама HP (способността да произвежда вакуолизиращ токсин (VacA) и цитотоксин-свързан протеин (CagA)) които допринасят за бързото унищожаване на епителните клетки с унищожаването на субепителните тъкани и извънклетъчния матрикс).

Втората най-честа причина за язва може да бъде използването на НСПВС и стероидна терапия. Има и други фактори, които провокират развитието на язва - синдром на Солинджър-Елисън, чернодробна цироза, болест на Crohn и др..

Клиничната картина на язвата зависи от локализацията (стомаха или дванадесетопръстника), както и от възрастта на детето. Така че, според S.V.Golbits (1997), във възрастовата група от 3 до 14 години атипичният ход се наблюдава в 51,1% от случаите, "нем" - при 19,5%, а проявата на заболяването с усложнения - в 3,3 % от децата.

Основното оплакване при язва е болката. Интензивността му зависи от много фактори: възраст, състоянието на нервната и ендокринната системи, локализацията на язвата, индивидуалната чувствителност на пациента към болка. При стомашна язва болката, която се появява непосредствено след хранене (ранна болка) е по-често срещана. Язви на сърдечната част на стомаха и хранопровода могат да бъдат придружени от псевдокардиална болка, утежнена в легнало положение, дисфагия, болка при преминаване на храната през хранопровода, киселини в стомаха. В случай на язва на дванадесетопръстника, болката придобива нощен и "гладен" характер, намалява с приема на храна. Появява се така нареченият Moynigan ритъм на болка (глад-болка-ядене-лек интервал-глад-болка).

Диспептичните разстройства (киселини, оригване, повръщане, гадене) са по-рядко срещани при деца, отколкото при възрастни. С увеличаване на продължителността на заболяването честотата на диспептичните симптоми се увеличава. Някои пациенти имат намален апетит. Пациентите с язва на дванадесетопръстника често имат склонност към запек или нестабилни изпражнения..

При продължителен, повтарящ се курс на язва, особено при деца, се развива астения, емоционална лабилност.

Основният диагностичен метод на язва е гастродуоденоскопията. В този случай се определя локализацията на язвата (с типичен вариант на язва на дванадесетопръстника при деца, единична язва се локализира върху предната или задната стена на дванадесетопръстника), големината на язвения дефект и неговата форма. Допълнителни методи за изследване са рН-метрия, определяне на вегетативния статус на пациента, определяне на HP. PH-метърът ви позволява да определите киселинността в стомаха и антралната област. При ежедневно провеждане на рН-метрия е възможно да се определи дневният ритъм на образуване на киселина, което ще позволи да се предписва лекарство, потискащо киселината през периода, когато киселинността е най-висока..

За диагностициране на Helicobacter pylori инфекция се използват инвазивни и неинвазивни методи. Първите са:

• ендоскопско изследване с визуална оценка на състоянието на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника;
• морфологичен метод - определяне на микроорганизми в препарат на лигавицата със специални оцветители (по Giemsa, толуидиново синьо, по Ghent, Wartin-Starry);
• бактериологичен метод - определяне на щама на микроорганизма, разкриващ неговата чувствителност към използваните лекарства;
• откриване на HP в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника чрез полимеразна верижна реакция.

• откриване на специфични антитела срещу Helicobacter от класове А и G в кръвта на пациента (ензимно-свързан имуносорбентен тест, бързи тестове, базирани на реакцията на утаяване или имуноцитохимия с използване на капилярна кръв на пациенти) и други биологични среди (изпражнения);
• дихателни тестове с регистрация на отпадъчни продукти HP (въглероден диоксид, амоняк) във издишания въздух;
• откриване на HP при анализ на изпражнения, слюнка, зъбна плака чрез полимеразна верижна реакция.

При пациенти с гастроентерологични оплаквания, диспепсия, коремна болка трябва да се направят поне два неинвазивни диагностични теста за определяне на НР.

PUD терапията е насочена към елиминиране на факторите на агресия и се основава на следните принципи:

• потискане на стомашната секреция и / или неутрализирането й в лумена на стомаха;
• антихеликобактерна терапия;
• корекция на психо-неврологичния статус на пациента;
• стимулиране на репаративни процеси в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Използването на лекарства, които намаляват киселинността на стомаха при лечението на язва, започна отдавна. М-антихолинергиците са едни от първите, които се използват за тази цел. Атропинът блокира мускариновите рецептори, като спира ефектите на ваготония. Атропинът обаче е неселективно М-антихолинергично лекарство, което причинява сериозни странични ефекти. За да се реши този проблем, е разработено лекарството пирензепин (гастроцепин), което е селективен антагонист на М 1 -холинорецептори. Той инхибира селективно секрецията на киселина и пепсин, който е под контрола на блуждаещия нерв, потискайки стомашната секреция при хората. За разлика от атропина, пирензепинът не причинява хипергастринемия, намалява концентрацията на гастрин в кръвта по време на стомашната фаза на храносмилането, предизвикан от разтягане на дъното на стомаха или пептон.

Следващата група лекарства, които спират хиперацидността, са Н2 блокерите. Първите антихистамини се появяват през 50-те години на миналия век, но дълго време те не засягат стомашната секреция. През 1966 г. А. С. Ф. Аш и Х. О. Шилд от Университетския колеж в Лондон заявяват, че „понастоящем не са открити специфични антагонисти, които да стимулират стимулиращия ефект на хистамина върху стомашната секреция“. Същите учени въведоха термина "Н 1", приет за обозначаване на рецепторите, за които антихистамините са ефективни по това време, за да ги разграничат от рецепторите, чрез които хистаминът действа върху стомашната секреция. Едва през 1972 г. Джеймс Блек, фармаколог, работещ за Smith Kline и French в Welwyn Garden City (Англия), след като е тествал около 700 химични съединения, обявява, че съединението burimamide, което съдържа имидазолов пръстен в страничната верига, не действа върху стомашните рецептори. влияещи на Н 1 -рецептори. Тези рецептори, открити по-късно не само в стомаха, бяха наречени Н2 рецептори. Буримамид инхибира както пентагастрин, така и стимулираната от хистамин стомашна секреция, което дава възможност да се идентифицира хистаминът като последно звено във веригата на предаване на стимулиращи импулси към париеталната клетка. Джеймс Блек е удостоен с Нобелова награда през 1988 г. за идентифициране на Н2 рецепторите и по-нататъшното развитие на лекарства, които ги блокират..

Първите Н2 блокери (циметидин) имат изразени странични ефекти: диария, главоболие, преходни артралгии и миалгии, освен това неутропения и нарушено сексуално развитие при момчетата. В тази връзка понастоящем лекарствата от Н2-блокери от първо поколение не се използват в педиатричната практика..

Лекарствата от следващи поколения (ранитидин, фамотидин) нямат тези странични ефекти. По принцип честотата на страничните ефекти по време на тяхната употреба не надвишава 1%. В същото време активността на фамотидин е 20-60 пъти по-висока от тази на циметидин и 3-20 пъти по-висока от тази на ранитидин. В сравнение с ранитидин, фамотидин е по-ефективен при повишаване на рН и намаляване на стомашния обем. Трябва да се отбележи, че употребата на Н2-блокери при пациенти с язва на дванадесетопръстника при първоначално нормално ниво на гастрин може да доведе до хипергастринемия. Когато Н2-блокерите се анулират, настъпва ефект на отскок, в резултат на което анулирането се извършва постепенно, за предпочитане под контрола на дневната рН-метрия. Въпреки изразения антисекреторен ефект, H2-блокерите не блокират напълно синтеза на солна киселина, тъй като засягат само част от механизма, участващ в синтеза на киселина. В същото време секрецията, причинена от хистамин, намалява и няма ефект върху стимулантите на секрецията като гастрин и ацетилхолин..

По-нататъшната работа даде възможност да се разработи лекарство, което пряко засяга ключовия механизъм на секреция на солна киселина - H + / K + -ATPase. В момента в гастроентерологичната практика широко се използват инхибитори на протонната помпа, които са 2-10 пъти по-ефективни от Н2-блокерите. Първото лекарство за инхибиране на протонната помпа е омепразол. Понастоящем широко се използват лекарства като омепразол (losek, omez), лансопразол, пантопразол, рабепразол (pariet) и езомепразол (nexium)..

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) в тубулите на париеталните клетки се превръщат в тетрацикличен сулфенамид, свързват се с цистеиновите групи на протонната помпа, което води до инхибиране на ензима и инхибиране на киселинната секреция. Възстановяването на секрецията след използването на всички инхибитори на протонната помпа се дължи на синтеза на нов ензим и възстановяването на дисулфидни връзки, когато се използва пантопразол - само поради синтеза на нов ензимен протеин. Отнема около 18 часа, за да париеталната клетка синтезира новия ензимен протеин.При перорално приложение инхибиторите на протонната помпа трябва да бъдат защитени от стомашната киселина, тъй като те са нестабилни в кисела среда. Следователно капсулите, съдържащи ИПП, са покрити с обвивка, която се разтваря в алкална среда. Заобикаляйки стомаха, те бързо се абсорбират в червата в алкална среда и се преразпределят между органите и тъканите. Производните на сулфенамид взаимодействат с Н + / К + -АТФаза с различни скорости, което корелира със скоростта на превръщането им в сулфенамид и зависи от pH: рабепразол> омепразол = лансопразол> пантопразол. При рН 5,0 пантопразолът е най-химически стабилен и най-слабо активиран, докато рабепразолът е най-малко стабилен и най-ефективен. При рН 4,0 всички инхибитори на протонната помпа са активни, но рабепразолът ще бъде най-ефективен. При pH 3.0 всички лекарства осигуряват инхибиране, въпреки че пантопразолът ще бъде по-малко ефективен от останалите четири. PPI метаболизмът се среща главно в черния дроб с участието на CYP 2C19 и CYP 3A4, изоензими на цитохром P450. Получените метаболити са неактивни и се екскретират от тялото. Изключение прави рабепразол, метаболизмът на който протича без участието на изоензими CYP 2C19 и CYP 3A4, което очевидно е свързано с постоянна стойност на неговата бионаличност след първата употреба. Клирънсът на омепразол и езомепразол е значително по-нисък от този на други ИПП. Това е свързано с повишаване на бионаличността на омепразол и неговия стереоизомер езомепразол и повишаване на терапевтичната му ефективност. Полиморфизмът на гена, кодиращ изоформата 2C19, определя различните скорости на метаболизма на инхибиторите на протонната помпа при пациентите. Изборът на лекарството се препоръчва да се извършва под контрола на дневната рН-метрия. Предписва се PPI 2 пъти на ден непосредствено преди хранене.

Изкореняването на HP се извършва за всички пациенти с язва. Ерадикацията означава пълно унищожаване на микроорганизмите, определена 6 седмици след лечението.

В момента се използват националните и регионални схеми за консенсус от Маастрихт.

• 3-компонентна схема за лечение на HP инфекция с включване на колоиден бисмутов субцитрат (де-нол) в комбинация с два антибиотика (кларитромицин и амоксицилин) или с един антибиотик и нифурател (макмирор) или фуразолидон;
• 3-компонентна схема за лечение на HP инфекция с използване на антисекреторни лекарства (блокери на протонната помпа или Н2-хистаминови блокери) в комбинация с два антибиотика (кларитромицин и амоксицилин) или с един антибиотик и нифурател (макмирор) или фуразолидон;
• Квадротерапията включва бисмутов субцитрат, PPI (или H2 блокер) и два антибиотика (кларитромицин и амоксицилин) или един антибиотик и нифурател (макмирор) или фуразолидон. Квадротерапията се препоръчва, когато тройният режим е неефективен, с устойчиви на антибиотици щамове на Helicobacter.

Лечението се предписва за 7 дни. Поради възможността от странични ефекти, свързани с развитието на дисбиотични промени в червата, пробиотиците са включени в терапевтичния режим. Избраните лекарства са сложни пробиотични агенти като бифиформ, линекс. Последният съдържа устойчиви на антибиотици щамове от три вида микроорганизми (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilius, Streptococcus faecium), което позволява колонизация на червата на различни нива.

След края на лечението по схемата за ликвидиране те решават избора на поддържаща терапия. При многократни, повтарящи се язви или изразено намаляване на защитните сили (например при продължителна употреба на стероиди), продължете приема на де-нол до 21 дни. Показана е и по-продължителна PPI терапия. При съпътстваща гастроезофагеална рефлуксна болест, при язва по време на прием на НСПВС, стероидни лекарства, продължителността на антисекреторната терапия е 6-8 седмици или повече.

Антиацидите за PUD имат малък ефект върху нивото на рН в стомаха и се предписват като обвиващи агенти. В тази връзка те избират средства, които имат гел основа - фосфалугел, алмагел нео. Вземете лекарства 3 пъти на ден, 1 час след хранене и 1 път през нощта.

Вместо антиациди, можете да използвате лекарството смекта. Диоктаедричният смектат има обгръщаща и висока сорбираща способност (абсорбира бактерии, HP жлъчни киселини), подобрява реологичните свойства на слузта, увеличавайки нейния вискозитет, увеличавайки устойчивостта на лигавицата към въздействието на пепсин, солна киселина. В допълнение, диоктаедричният смектат има цитомукопротективен ефект. Смекта прониква в лигавичния (муцинов) слой на червата, взаимодейства с гликокаликса, увеличава образуването на защитен желеподобен слой и подобрява неговото качество. Продължителността на терапията може да варира от 4 седмици (с неусложнена новодиагностицирана единична язва, свързана с хеликобактер) до необходимостта от постоянно приемане (по време на стероидна терапия).

В случай на нарушена подвижност на горната част на стомашно-чревния тракт, при неадекватна работа на сфинктерите, се предписват прокинетици. Домперидон (мотилиум) и метоклопрамид (церукал) блокират централните и периферните допаминови рецептори, което пречи на допамина да отпусне гладката мускулатура на стомаха и горните черва и по този начин повишава тонуса на сфинктерите на хранопровода на стомаха и горните черва, ускорявайки изпразването им чрез засилване на холинергичните ефекти. Употребата на метоклопрамид в педиатричната практика е крайно нежелана, тъй като това лекарство има сериозни странични ефекти. Единствената ситуация, когато метоклопрамид е необходим, е спешното облекчаване на повръщането, поради факта, че други прокинетици не се предлагат под формата на инжекции. Според резултатите от изследването, цизапридът, като холиномиметик, може да причини развитието на синдром на дълъг Q-T интервал и като следствие развитието на аритмии. В този случай вторичният синдром на удължен QT интервал се развива поради дефект на изоензима 3А4 на системата цитохром Р 450. Следователно лекарството не се препоръчва за пациенти с тежък гастроезофагеален рефлукс, които имат фамилна анамнеза за сърдечни аритмии, както и за приемане на други лекарства, метаболизирани чрез системата на цитохром Р 450 или приемането му трябва да се извършва под контрола на електрокардиограма.

Лекарствата се предписват 30-60 минути преди хранене, както показват проучванията, продължителността на курса трябва да бъде най-малко 1 месец.

Корекцията на невропсихиатричния статус е задължителен компонент на язвената терапия. За това се извършва кардиоинтервалография с определяне на вегетативния статус, необходима е консултация с невропсихиатър с определяне на психоемоционалния статус и последващо назначаване на подходящите лекарства.

Контролът на терапията се извършва след 2-3 седмици. След това се предписва поддържащо лечение. Преди използваната сезонна терапия сега се използва рядко. Не са разработени обаче стандарти за поддържаща терапия. Пациентите се съветват да водят дневник за наблюдение, в който да отбелязват обостряния и провокиращите ги фактори (например изпити в образователна институция), както и изпълнението на лекарските предписания.

А. И. Хавкин, доктор на медицинските науки, професор Н. С. Жихарева
Н. С. Рачкова
Изследователски институт по педиатрия и детска хирургия, Москва

За въпроси по литература, моля, свържете се с редакцията.

В края на ХХ век. беше предприета значителна стъпка за промяна на принципите на лечение на язвена болест (PUD). Успехът на съвременните подходи към терапията е свързан преди всичко с използването на нови антисекреторни лекарства и схеми за ликвидиране на Helicobacter pylori (HP). В момента фармакотерапията на язва включва повече от 500 различни лекарства и около 1000 техни комбинации. Съвременната концепция за лечение на язва предвижда активни терапевтични тактики, включително многокомпонентни схеми на лечение и дългосрочен прием на лекарства според показанията.

Важен компонент на съвременната фармакотерапия на язвена болест е липсата на фундаментални различия в подходите за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Основните принципи на терапията на пептична язва са:

• въздействие върху факторите на агресия и / или отбрана;
• етиологична терапия;
• корекция на медикаментозното лечение, като се вземат предвид съпътстващите заболявания;
• индивидуални характеристики на пациента (възраст, телесно тегло, толерантност към използваните лекарства, активност, т.е. способността да се обслужва);
• финансови възможности на пациента.
• Основните насоки при лечението на язвена болест по време на обостряне включват:
• етиологично лечение;
• режим на лечение;
• здравословна храна;
• медикаментозно лечение;
• билкови лекарства;
• използването на минерални води;
• физиотерапевтично лечение;
• локално лечение на продължителни язви.

В момента в патогенезата на язвата, особено на язвата на дванадесетопръстника, голямо значение се придава на инфекциозния агент - H. pylori. Епидемиологичните данни, получени в различни страни, показват, че 100% от язви на дванадесетопръстника и повече от 80% от язви с локализация в стомаха са свързани с постоянни HP.

Много проучвания потвърждават, че терапията с хеликобактер пилори води до намаляване на честотата на рецидиви на стомашна язва (PUD) и язва на дванадесетопръстника (язва на дванадесетопръстника). Стратегията за лечение на язва чрез ликвидиране на HP инфекция има неоспорими предимства пред терапията с всички групи противоязвени лекарства, тъй като осигурява дългосрочна ремисия на заболяването и евентуално пълно излекуване. Терапията с хеликобактер пилори е добре проучена съгласно медицинските стандарти, основани на доказателства. Съвременните подходи за диагностика и лечение на инфекция с H. pylori, които отговарят на изискванията на доказателствената медицина, са отразени в окончателния документ на втория консенсус от Маастрихт, приет през септември 2000 г. Основните разлики между настоящия документ и споразумението от преди пет години са няколко важни момента.

• За първи път лечението на инфекция с H. pylori и следователно свързаните с нея заболявания е възложено на отговорност на общопрактикуващ лекар, а не на гастроентеролог, както беше по-рано. Компетентността на гастроентеролога включва само онези случаи, когато лечението на заболяването, включително използването на терапия от втора линия, е било неуспешно, както и случаи, които явно изискват намесата на специалист..
• За първи път е въведено двуетапно лечение: избирайки режим от първа линия, лекарят трябва едновременно да планира резервна терапия.
• Препоръчително е да се използва анти-Helicobacter pylori терапия при пациенти с функционална диспепсия, както и в случаите, когато се планира продължителна терапия с нестероидни противовъзпалителни лекарства..
• На пациентите с неусложнена язва на дванадесетопръстника се предлага да предписват само препоръчаните курсове на анти-Helicobacter pylori терапия, без последваща употреба на антисекреторни лекарства.

Основният критерий за избор на терапия срещу Helicobacter pylori е нейната планирана ефективност, която осигурява висок процент на ликвидиране (над 80%).

• Ако използваният режим на лечение не позволява да се постигне ерадикация, той не трябва да се повтаря съгласно тази схема..
• Ако използваната схема не е довела до ликвидиране, това означава, че бактерията е придобила резистентност към един от компонентите на режима на лечение.
• Ако използването на една и след това друга схема на лечение не води до ликвидиране, тогава трябва да се определи чувствителността на щама HP към целия спектър от използвани антибиотици.

Приемането от Руската гастроентерологична асоциация през 1998 г. на национални препоръки за диагностика и лечение на инфекция с хеликобактер пилори и масово запознаване на лекарите с тях все още не са довели до намаляване на броя на стратегическите и тактически грешки при определяне на индикациите за ликвидиране и избора на адекватни антихеликобактерни схеми (вж. Таблица 1).

Таблица 1. Грешки при лечението на HP инфекция.

Какво трябва да знае лекарят, когато започва терапия с анти-Helicobacter pylori? Всеки общопрактикуващ лекар, особено този с повече от пет години стаж, вероятно ще трябва да преодолее някаква психологическа бариера, преди да предпише антибиотици за пациент с язвена болест. Към днешна дата гастроентеролозите и терапевтите все още имат различно отношение към терапията с анти-Helicobacter pylori при язва. Необходимо е стриктно, стриктно спазване на режима на лечение против хеликобактер. Ефективността им е доказана, те съответстват на характеристиките на HP и фармакокинетиката на лекарствата, известни са и страничните ефекти на такава терапия.

По-добре е изобщо да не се провежда терапия с анти-Helicobacter pylori, отколкото да се извършва неправилно - тъй като в този случай бързо се развива устойчивост на HP към редица компоненти. В тази връзка на пациента трябва да се разкажат подробно за предстоящото лечение и да се получи неговото съгласие за сътрудничество с лекаря. Също така е важно да се оценят материалните възможности на пациента. Той трябва да знае, че благодарение на скъпото еднократно лечение ще бъде възможно да се постигне стабилна ремисия при пациенти с язва на дванадесетопръстника в 70-80% от случаите, а в случай на язва - в 50-60%, което в крайна сметка е икономически полезно..

Коя схема за ликвидиране да изберете? Ако има язва на стомаха или дванадесетопръстника на фона на повишено производство на киселина, тогава трябва да се даде предпочитание на класическите трикомпонентни схеми, базирани на блокер на протонната помпа (PPI) (омепразол и др.). Тогава е възможно да се премине към единична доза ИПП без антибактериални лекарства. Не използвайте режими, съдържащи нитроимидазоли (метронидазол, тинидазол), ако анамнеза за лекарства от тази група е била предписана за други показания.

В момента в Русия се наблюдава рязко увеличение на броя на щамовете на HP, устойчиви на нитроимидазоли. Вземайки това предвид, търсенето на по-ефективни режими на ликвидиране на HP изглежда днес неотложна задача. Ето защо през последните години нараства интересът към използването на макролиди при лечението на НР-свързани заболявания. Многобройни проучвания показват ефикасността на макролидни антибиотици за лечение на HP. Тези лекарства имат висока способност да проникват в клетките, интензивно се секретират в лигавиците (CO), което увеличава тяхната ефективност срещу HP. В допълнение, макролидните антибиотици имат по-малко противопоказания, както и странични ефекти, те имат по-висок процент на ликвидиране от тетрациклините, които също могат да се натрупват в клетките. Особеността на HP инфекцията е, че тя е придружена от свръхкиселинност.

В тази връзка повечето макролидни антибиотици се подлагат на засилена хидролиза и не могат да бъдат използвани. Изключение прави кларитромицин, който е устойчив на солна киселина..

Следователно целта на нашето проучване е да се разработят нови схеми за ерадикационна терапия на язва на дванадесетопръстника, свързана с H. pylori, като се използва омепразол (О), както и комбинация от амоксицилин (А) и кларитромицин (С). Използвахме следния режим на ликвидиране - ултрап (омепразол) 20 mg два пъти дневно + фромилид (кларитромицин) 500 mg два пъти дневно + хиконцил (амоксицилин) 1000 mg два пъти дневно - курс от седем дни. Ликвидирането е 90%. Проучването показа, че употребата на формилид (кларитромицин) е ефективна и целесъобразна в схемите на терапия с анти-Helicobacter pylori с PPI.

Данните от многобройни проучвания и резултатите от техния мета-анализ позволиха да се заключи, че включването на антисекреторни лекарства в схемите за ликвидиране на HP инфекция не само подобрява унищожаването на HP, когато се комбинира с антибиотици, но също така ускорява образуването на белези от язва, ви позволява бързо да премахнете симптомите на улцеративна диспепсия. Що се отнася до специфичните механизми за повишаване на ефективността на ерадикацията поради приема на антисекреторни лекарства, тогава, на първо място, с повишаване на рН на стомашното съдържание, индикаторът за минималната инхибиторна концентрация на антибиотици (MIC) намалява и съответно тяхната ефективност се увеличава. Също така вискозитетът на стомашния сок и концентрацията на антибиотика в стомашното съдържание се увеличават, което увеличава времето на експозиция на антибактериалните лекарства на бактерията H. pylori. Изследвахме ефективността на ултоп (омепразол) - рН> 4 на стомашното съдържание с еднократна доза от 20 mg беше в продължение на 12-14 часа (вж. Фигура 1).

ИПП от първо поколение обаче не отговарят напълно на практическите нужди на клиницистите. Те бавно се превръщат в активна форма и създават максимален антисекреторен ефект за ликвидиране едва до петия или осмия ден от терапията. Други лекарства от този клас включват лансопразол, пантопразол, рабепразол и езомепразол. Те се свързват с ензимите на клетъчната стена на париеталните клетки - H +, K + -ATPase и са най-мощното средство за контрол на производството на стомашна киселина.

Използвайки рН-метрия, ефектът на нова дозирана форма MAPS лос е изследван при HP-отрицателни доброволци. След курс на лечение с това лекарство, антисекреторният ефект

през деня той е дори по-изразен, отколкото при употребата на пантопразол. Въпреки това, фармацевтичните компании, които продължиха да търсят нови, по-ефективни антисекреторни лекарства, създадоха ново лекарство - Nexium. Антисекреторният ефект на Nexium превъзхожда по тежест, скорост на поява и продължителност на излагане на същия ефект на омепразол в стандартни дози от 20 и 40 mg, пантопразол 40 mg и лансопразол 30 mg.

Във връзка с гореизложеното, нов PPI, париет (рабепразол), представлява голям интерес. При лечението на пептична язва и язва на дванадесетопръстника се препоръчва да се приема париета в доза от 40 mg веднъж дневно или 20 mg след 12 часа.Най-ефективното, бързодействащо антисекреторно и антибактериално лекарство в схемите за ликвидиране е париетата в доза от 20 mg два пъти дневно. Не е необходимо да се предписва седем дни преди началото на антибиотичното лечение, както в случая на други ИПП, тъй като надежден антисекреторен ефект се постига още в първия ден от лечението (от препоръките на Руската гастроентерологична асоциация).

За съжаление, наличието на HP резистентност към антибиотици при някои пациенти принуждава изследователите да разработят алтернативни възможности за лечение на пациенти, страдащи от язвена болест, свързана с H. pylori.

И така, ние проучихме ефективността на схемите за ликвидиране с използването на резервни антибактериални лекарства. Най-добрият резултат от ликвидиране (90%) е постигнат при следния режим: де-нол 240 mg два пъти дневно, 14 дни + тетрациклин 1 g / ден и фуразолидон 200 mg два пъти дневно, седем дни.

Доста често възниква въпросът за необходимостта от ерадикационна терапия при възрастни и сенилни хора. Днес това може да бъде свързано с факта, че при продължително персистиране на НР се развиват чревна метаплазия и атрофия на стомашната лигавица и рискът от развитие на стомашен карцином се увеличава. Свързаните с възрастта особености на ензимната активност и атрофичните процеси в CO на стомашно-чревния тракт също променят скоростта на биотрансформация на лекарствата, нарушават тяхната абсорбция. Беше отбелязано, че концентрацията на ранитидин се увеличава при пациенти над 60-годишна възраст със съпътстваща патология на хепатопанкреатобилиарната област.

"Ахилесовата пета" на консервативното лечение на язвена болест е, както знаете, висока честота на усложнения. Доказано е, че премахването на HP напълно предотвратява усложненията на язвената болест. Така че, в хода на четири големи проучвания, ходът на язвената болест е изследван при пациенти, при които се проявява кървене (вж. Фигура 2). Както се вижда от представените данни, всеки друг вид лечение не изключва риска от повторно кървене - в рамките на една година след предишното кървене то се повтаря при около всеки трети пациент. В случай на ликвидиране на HP, кървенето изобщо не се повтаря (вж. Фигура 2).

Оценката на ефективността на ерадикацията се извършва след приключване на лечението и е насочена към идентифициране на вегетативни и кокови форми на H. pylori. "Препоръките" ясно определят схемата за провеждане на този етап на диагностика:

• време - не по-рано от четири до шест седмици след края на курса на терапия с анти-Helicobacter pylori или след лечение на съпътстващи заболявания с антибиотици или антисекреторни средства;
• диагностиката на ерадикацията се извършва с помощта на поне два от посочените диагностични метода и при използване на методи, които позволяват директно откриване на бактерии в биопсичен материал (бактериологични, хистологични, уреазни). Необходими са две биопсии от тялото на стомаха и една биопсия от антрума.

Ролята на антиацидите при лечението на пептична язва и язва на дванадесетопръстника не може да бъде подценявана. Тези лекарства, известни от древни времена, понижават киселинността на стомашния сок поради химическо взаимодействие с киселина в стомашната кухина. Предпочитание се дава на не абсорбиращи се антиациди - алмагел, маалокс, фосфалугел, талцид, рутацид. В случай на обостряне на язва и язва на дванадесетопръстника при комплексно лечение, използвахме рутацид в доза 500 mg три пъти дневно + една таблетка преди лягане. Докато приемах това лекарство, симптомите на стомашна диспепсия изчезнаха.

до края на първия или втория ден от лечението. Въпреки въвеждането на съвременни инхибитори на стомашната секреция в медицинската практика, антиацидите остават важни като ефективно лечение за пациенти с пептична язва и язва на дванадесетопръстника..

В резултат на лечението трябва да се постигне пълна клинична и ендоскопска ремисия с отрицателни резултати от HP-тестване.

Трябва да се отбележи, че много рядко попадаме на случаи, когато пациент има изолирана язва. Лечението на комбинирана патология е свързано с редица проблеми.

Понякога консервативната терапия е неефективна. Това може да се дължи на два фактора: често повтарящият се ход на язвена болест и образуването на рефрактерни гастродуоденални язви. Анализът разкрива причините за честите рецидиви в хода на язва, това са HP инфекция, използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства, анамнеза за язвични усложнения, както и ниско съответствие. Като фактори, допринасящи за образуването на рефрактерни гастродуоденални язви, горепосочените причини, както и латентният синдром на Zollinger-Ellison, могат да действат.

В заключение следва да се подчертае още веднъж изключителното значение на разработването на вътрешни стандарти за лечение на пептична язва и язва на дванадесетопръстника и тяхното ранно въвеждане в практиката на лекар - терапевт и гастроентеролог. При оценката на съотношението цена / ефективност бяха получени важни аргументи в полза на лечението срещу хеликобактер пилори. PUD е широко разпространен и се характеризира с хроничен рецидивиращ ход. Изкореняването на H. pylori намалява както преките, така и косвените разходи за язва, като същевременно елиминира необходимостта от скъпо поддържащо лечение с антисекреторни лекарства, намалявайки риска от повтарящи се обостряния, усложнения и в някои случаи хирургично лечение.

По този начин съвременната лекарствена терапия на язва на дванадесетопръстника и язва може да осигури безрецидивен ход на тези заболявания и да спаси пациентите от усложнения. Освен това в повечето случаи е достатъчно амбулаторно лечение. Успехът на терапията зависи не само от назначаването на оптималната лекарствена комбинация, но и до голяма степен от нейното прилагане с участието на пациента..

Литература.

1. Vertkin AL, Masharova AA Лечение на язвена болест в съвременна клиника // Присъстващ лекар, октомври 2000 г., № 8. - С. 14-19.
2. Григориев П. Я., Яковенко Е. П., Агафонова А. и др. Пилорна хеликобактериоза: диагностика, лечение // Лекуващ лекар, юни 2002 г., № 6. - С. 3-8.
3. Erashchenko P.P., Snegova E.A., Churilin Yu.Yu. Фармакоикономическа обосновка за употребата на рабепразол (Parieta) при язвена болест // Клинична фармакология и терапия, 2001, 10 (1). - С. 42-46.
4. Ивашкин В. Т. Профилактика и лечение на хронични заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт. - М.: „MEDpress - информирай“, 2002. - С. 127.
5. Исаков В. А, Щербаков П. Л. Коментари към Споразумението от Маастрихт ". - 2, 2000 // V Международен симпозиум" Диагностика и лечение на заболявания, свързани с H. pylori "., Педиатрия, № 2, 2002. - С. 5 -7.
6. Kokueva O. V., Stepanova L. L., Usova O. A. et al.Фармакотерапия на язвена болест, като се вземе предвид съпътстващата патология на стомашно-чревния тракт // Експериментална и практична гастроентерология, 1/2002. - С. 49-52.
7. Колцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия на хронични заболявания на храносмилателната система // Практическо ръководство. - М., 2001. - С. 200.
8. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Съвременни подходи за лечение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника // Руски медицински вестник. - Т. 3, № 1, 2001. -
9. 10-15.
10. Lapina T. L. Съвременни подходи за лечение на киселинно зависими и H. pylori асоциирани заболявания // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 1, 2001. -
11. 21-27.
12. Пиманов С. И. Езофагит, гастрит и пептична язва - Н. Новгород, 2000. - 376 с..
13. Страчунски Л. С., Козлов С. Н. Макролиди в съвременната клинична практика. - Смоленск, 1998. - 303 с.

И. В. Маев, доктор на медицинските науки, професор, Московски държавен университет по медицина и стоматология, Москва

Откриването на Helicobacter pylori направи истинска революция в лечението на язвена болест. По този начин броят на операциите с неусложнени язви е намалял с повече от 100 пъти и в момента не се оперират повече от 0,2% от общия брой пациенти. Терапевтичните съвременни методи дават пълно излекуване в 35-40% от случаите. Броят на рецидивите на стомашна язва е намалял от 67% на 6%, а броят на дванадесетопръстника - от 59% на 4%.

Кой трябва да се лекува? Съгласно препоръките от Маастрихт (2005) трябва да се третира следното:

• пациенти с язва на стомаха и дванадесетопръстника, включително сложен ход;
• пациенти с тумор на лимфоидната тъкан на стомаха;
• пациенти с атрофичен гастрит;
• пациенти, претърпели резекция на стомаха за рак;
• пациенти, които са преки роднини на пациенти с рак на стомаха;
• пациенти с бактерии Helicobacter pylori, които са заявили независимо желание да се подложат на лечение.

Основната задача на лечението на язвена болест е унищожаването на бактерията Helicobacter pylori с максимална вероятност. За това се използват сложни схеми на терапевтично лечение от оптимално подбрана комбинация от лекарства. Например, комбинация от бисмут, метронидазол и тетрациклин в комбинация с инхибитор на протонната помпа има 98% шанс да убие бактерии..

Използването на голям брой лекарства обаче може да доведе до увеличаване на броя на усложненията и страничните ефекти. Поради това схемите на лечение се разработват въз основа на оптималното съотношение на ефективността на терапията, нейната безопасност и наличност за определен пациент..

Схеми за лечение на пептична язва

Изборът на режим на лечение е чисто индивидуална процедура, която се влияе от много фактори: лекарствена поносимост, съпътстващи патологии, бактериална резистентност към антибиотици.

Като начало се извършва най-простото лечение (терапия от първа линия). Ако не работи, тогава се прилага по-сложна терапия от втора линия..

Терапия от първа линия за язвена болест

Терапията от първа линия включва инхибитор на протонната помпа и няколко приложения за различни антибактериални лекарства. Например едно от следните лекарства се използва като инхибитор на протонната помпа:

• омепразол 2 · 20 mg (2 пъти на ден, 20 mg);
• лансопразол 2 х 30 mg;
• пантопразоп 2 х 40 mg;
• рабепразоп 2 20 mg;
• езомепразол 2 х 20 mg;

Следните комбинации могат да се използват като антибактериални лекарства:

• кларитромицин (2500 mg) и амоксицилин (2 1000 mg);
• кларитромицин (2500 mg) и метродиназол (2500 mg);

При използване на такива схеми се постига 88-95% ефективност на убиване на бактерии.

Терапия от втора линия при лечение на язвена болест

В случаите, когато терапията от първа линия е неефективна или е известно, че Helicobacter pylori е значително устойчив на амоксицилин или кларитромицин и има непоносимост към тези лекарства, се предписва терапия от втора линия, която включва 4 лекарствени компонента:

• бисмутови препарати: бисмутов субцитрат 4 · 100 mg или бисмутов субсалицилат 4 · 600 mg;
• един от инхибиторите на протонната помпа (виж по-горе);
• тетрациклин 4 * 500 mg;
• метронидазол 2 500 mg.

Курсът на лечение в повечето случаи е от 1 до 2 седмици. Колкото по-дълъг е курсът, толкова по-висока е ефективността му. Но, от друга страна, удължаването на продължителността на лечението може да доведе до увеличаване на броя на усложненията, свързани с лекарствената терапия..

Ефективността на терапията от втора линия е 98%. Това са доста добри показатели, но, уви, не абсолютни - 2% от пациентите, които не са излекувани, остават. Какво да правят? Препоръките на конференцията от Маастрихт през 2005 г. са следните:

• инхибитор на протонната помпа + амоксицилин във високи дози (3 g / ден) за 10-14 дни;
• инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + рифабутин за 7-10 дни;
• инхибитор на протонната помпа + висмутово лекарство + тетрациклин + фуразолидон за 7 дни.

Микробиологичното изследване на бактериалните щамове за тяхната чувствителност към антибиотици решава проблема, но тази техника не е достъпна за широко приложение в практическото здравеопазване поради високата си цена. Преодоляването на устойчивостта на бактериите към антибиотична терапия обикновено се решава чрез удължаване на курса на лечение за повече от 7 дни и използване на режими с резервни антибиотици.

Лечение на пептична язва поради употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства

Последните проучвания показват, че Helicobacter pylori и употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са независими фактори за развитието на язвена болест. Приемът на НСПВС обаче, когато е заразен с бактериите, може да влоши заболяването. Поради това се препоръчва всички пациенти, на които са предписани НСПВС, да бъдат изследвани за наличие на Helicobacter pylori. Ако резултатът е положителен, тогава е необходимо да се проведе курс на ерадикационна терапия по схема, подобна на лечението на язвена болест. Ако резултатът е отрицателен, тогава за превантивни цели се препоръчва еднократен дневен прием на инхибитори на протонната помпа..

Ако се появи язвена болест, причинена от приема на НСПВС, а бактериите не са, тогава лечението на такава язва се извършва с инхибитори на протонната помпа в продължение на 4 седмици в терапевтични дози..

ВНИМАНИЕ! Информацията, представена на този сайт, е само за справка. Ние не носим отговорност за възможните негативни последици от самолечението!