Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е патология, която се проявява в резултат на необичайно изместване на вътрешните органи, които са физиологично разположени под диафрагмата (чревни бримки, сърдечен стомах, коремен сегмент на хранопровода и други елементи).

Такова заболяване се среща доста често в медицината. Рискът от прогресиране на тази патология се увеличава значително с възрастта на пациента. Но заслужава да се отбележи, че по това време медицинската статистика е такава, че херния от този тип се диагностицира по-често при нежния пол на средна възраст.

В повече от половината от случаите хиаталната херния не се проявява по никакъв начин, а в някои случаи остава напълно неразпозната. Статистиката е такава, че точна диагноза "хиатусна херния" се поставя само от една трета от пациентите от общия брой пациенти. Обикновено патологията се диагностицира случайно при ежегодни профилактични прегледи или по време на лечение в болница, но по съвсем друга причина.

Анатомия

Мембраната е прикрепена към вътрешните повърхности на ребрата, гръбначния стълб и гръдната кост. Той има два купола, централната част на които се състои от здрава съединителна тъкан. Белите дробове и сърцето са разположени точно над куполите на диафрагмата, а под тях са коремната част на хранопровода, стомаха и черния дроб..

Хранопроводът има формата на тръба и свързва фаринкса със стомаха, дължината му е около 25 см. Малка част от хранопровода лежи на шията, след това се спуска в гърдите, разположена между белите дробове, и след това, прониквайки през езофагеалния отвор на диафрагмата, се свързва със стомаха. В коремната кухина дължината на хранопровода е около 3-4 см, като постепенно преминава в сърдечната част на стомаха. Именно на това място се формира ъгълът на Него, което е от голямо значение при избора на метод за хирургично лечение на хиатална херния. Стомахът е разделен на следните части:

• сърдечна;
• дъното на стомаха;
• тяло на стомаха;
• пилорен отдел;
• пилорус (сфинктер, който отделя стомаха от дванадесетопръстника).

Класификация

Езофагеалната херния е разделена на два вида:

1. Плъзгаща херния. Този тип заболяване се характеризира със свободно проникване на стомаха през отвора на диафрагмата в гръдната кухина и връщане на мястото си. Подобно явление се проявява при промяна на положението на тялото. Съществува обаче фиксирана херния, която не е в състояние да се „върне“ на мястото си. Това явление може да бъде причинено от твърде големия му размер. Този тип заболяване, което протича без усложнения, може да не причини никакви симптоми..
2. Аксиална херния. В този случай частта от хранопровода остава на мястото си, но чрез големия отвор на диафрагмата излиза дъното на стомаха или големите му части. Това положение на органа може да се осъществи до гръдния отдел на хранопровода. Това местоположение води до изместване на стомаха в гръдната кост, което по-късно става известно като „гръден стомах“, а самият хранопровод става кратък. Тази патология се счита за доста рядко явление. В повечето случаи хранопроводът се скъсява поради промени в белезите.
3. Смесената хиатална херния е комбинация от двата предходни типа.

Той е разделен на три степени на тежест, които се определят от размера и обема на самото образование:

1. Само малка част от хранопровода попада в областта на гръдния кош, а самият стомах, издигайки се леко, приляга плътно към диафрагмата.
2. Части от органа попадат в диафрагмения отвор.
3. Дъното на стомаха или тялото му завършва в гръдната кухина.

Причини за развитие

Според статистиката хиаталната херния е често срещана сред хората, които са навършили 55 години. Това се дължи на свързаното с възрастта преразтягане или отслабване на лигаментно-ставния апарат. Нещо повече, астениците (т.е. физиологично слабо развити хора) са предразположени към такова заболяване..

Преместването на органи в медиастинума може да причини нарушаване на човешкото сърце и белите дробове. Има редица фактори, които водят до проявата на характерно заболяване:

1) Нарушения на контракциите на червата и други органи на стомашно-чревния тракт (перилстатици). Болестта може да се прояви в хронична форма поради следните "провокатори":

• язви на стомаха и дванадесетопръстника;
• възпаление на панкреаса (панкреатит);
• възпаление на стомашната мембрана и дванадесетопръстника 12;
• хроничен холецистит.

2) Има предпоставки, че херния на храносмилателния отвор на диафрагмата може да е резултат от необичайно развитие на тялото по време на бременността на ембриона. Следователно човек с малформации на гръдния стомах, къс хранопровод и други подобни анатомични характеристики може да бъде податлив на това заболяване;

3) Поради факта, че хернията е свързана с диафрагмата, нейното развитие може да бъде провокирано от всички видове дефекти на органите:

• развитие на мускулна слабост;
• увеличаване на херния отвор;
• разтягане на диафрагмения отвор.

4) Повишеното налягане в коремното пространство също може да причини хиатална херния. Това може да бъде улеснено от:

• тумори или неоплазия в корема;
• метеоризъм (повишено образуване на газове в червата);
• продължителна и тежка кашлица с храчки, както и съпътстващи заболявания;
• затворени или отворени коремни наранявания;
• бременност;
• тежко и често повръщане;
• дисбиоза, диария;
• заболявания на дихателната система.

5) Възможно е начинът на живот да повлияе на развитието на херния на хранителната част на диафрагмата. Доказано е, че хората с астенична конституция, които често вдигат тежести, често стават жертви на това заболяване..

Освен това има теория (все още не доказана) за косвеното влияние на алкохола и никотина върху развитието на това заболяване. Не забравяйте за храненето с хиатална херния, тъй като преяждането и лакомията също са нейните "съюзници". Една от характеристиките на храносмилателната система на човека е неспособността му да преработва големи количества храна. Стомашната камера не може бързо да прехвърли храната в червата, което води до нейното пренаселеност, нежелан натиск върху диафрагмата.

Симптоми

Симптомите на хиатална херния в много случаи са леки или липсват. Това се обяснява с малкия размер на издатината. Най-често проявата на патология се наблюдава при пациенти с големи размери на херния..

Признаците на заболяването включват:

• киселини (възниква след хранене);
• синдром на болката в гръдната кост;
• оригване, чувство за пълнота в стомаха;
• продължително хълцане;
• затруднено преминаване на храната през хранопровода.

Често има симптоми на херния на хранопровода, като усещане за парене на езика (глосалгия), кисел вкус в устата, болка при огъване или обръщане на тялото. Много пациенти се оплакват от бучка в гърлото, повишено слюноотделяне и внезапни пристъпи на кашлица, особено през нощта. Появата на херния може да провокира болезнени усещания в областта на сърцето. Такива признаци затрудняват диагностицирането на заболяването, тъй като пациентите приемат патологията за сърдечни заболявания.

Етапи на развитие

Въз основа на степента на изместване на стомаха в гръдната кухина, има три етапа на аксиални диафрагмални хернии.

1. Коремният сегмент е разположен над диафрагмата, кардията е на нивото на диафрагмата, стомахът е в непосредствена близост до кардията.
2. Долната част на хранопровода изпъква в гръдната кухина, стомахът е разположен на нивото на хранопровода.
3. Повечето от субфреничните структури се простират в гръдната кухина.

Защо тази херния е трудна за разпознаване?

Често е много трудно да се подозира херния на храносмилателния отвор на диафрагмата..

• В половината от случаите патологията изобщо не се проявява..
• В 35% от случаите основното оплакване на пациентите са прекъсвания в работата на сърцето и болки в гърдите, които често са много сходни с тези, които се случват при ишемична болест на сърцето.
• По-голямата част от пациентите са възрастни хора, които обикновено имат цял ​​куп здравословни проблеми.
• Наличието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата изобщо не изключва наличието на сърдечно-съдова патология.

Всичко това създава сериозни проблеми с диагностиката. Много пациенти продължават да се подлагат на лечение с кардиолог в продължение на години и всички без резултат, докато истинската болест продължава да прогресира.

Как да различим болката в гърдите с НН от сърдечна болка?

По естеството на болката при тези толкова различни патологии тя наистина може да бъде много сходна: според прегледите на пациентите тя е болка или парене, появява се зад гръдната кост или между лопатките и може да бъде провокирана от физическо натоварване.

Болката с хиатална херния не изчезва при прием на нитрати (лекарства за бързо облекчаване на болката при ангина пекторис) и често е придружена от промени в електрокардиограмата. Следователно пациентите често попадат в болница със съмнения за остър миокарден инфаркт. В такава ситуация диагнозата херния се усложнява от факта, че докато не бъде изключена диагнозата „инфаркт“, ендоскопското изследване (FGS) е противопоказано, което може да помогне за установяването на правилната диагноза..

Има разлики между симптомите на хиатална херния и симптомите на коронарна болест на сърцето, за които е важно да се знае..

Диагностика

При диагностицирането на хиатални хернии водеща роля играят инструменталните образни методи:

• езофагогастроскопия;
• интраезофагеална и интрагастрална рН-метрия;
• езофагоманометрия;
• измерване на импеданс;
• Рентгенова снимка на хранопровода, стомаха и гръдните органи.

Ендоскопското изследване разкрива надеждни признаци на хиатусна херния: разширяване на езофагеалния отвор, изместване на езофагеално-стомашната линия нагоре и промени в лигавиците на хранопровода и стомаха, характерни за хроничния езофагит и гастрит. Езофагогастроскопията често се комбинира с рН-метър; когато се открият тежки улцерации и ерозия, също се показва вземане на биопсия, за да се изключат онкопатологията и предраковите заболявания.

На рентгенови изображения ясно се виждат признаци на аксиални хернии: високо разположение на хранопровода, изпъкналост на кардията над диафрагмата, изчезване на субфренния хранопровод. С въвеждането на контрастно вещество се наблюдава суспензия на суспензия в областта на хернията.

За да се оцени състоянието на горните и долните езофагеални сфинктери и подвижността на хранопровода, се извършва езофагоманометрия - функционално изследване, използващо водно-перфузионен катетър, снабден с регистрационен сензор. Индикаторите за налягане в свитото състояние и в покой ни позволяват да преценим силата, амплитудата, скоростта и продължителността на контракциите на сфинктерите и гладката мускулатура на стените на хранопровода.

Измерването на импеданса ви позволява да добиете представа за киселинно-образуващата, двигателно-двигателната и евакуационната функция на стомаха въз основа на показателите за електростатично съпротивление между електродите на езофагеалната сонда. Измерването на импеданса се счита за най-надеждния начин за разпознаване на гастроезофагеален рефлукс с едновременна оценка на неговия тип - в зависимост от стойността на рН се различава киселинен, алкален или слабо кисел рефлукс.

В случай на тежък анемичен синдром допълнително се извършва анализ на фекална окултна кръв. За да се изключи сърдечно-съдовата патология при наличие на оплаквания от кардиологичен профил, може да се наложи консултация с кардиолог и провеждане на гастрокардиомониторинг - комбиниран дневен мониторинг на стомашната киселинност и ЕКГ според Holter.

Защо хернията на хранопровода е опасна?

Последиците от херния са опасни за здравето. При съмнение пациентът е приет в хирургичното отделение за операция. HHH при жени по време на бременност може да застраши здравето на бебето.

Нарушение

Нарушаването на херния е остра патология, характеризираща се със силен синдром на болка. В резултат на свиването на мускулните структури се нарушава органът, разположен в хернията. Нервите и кръвоносните съдове са притиснати. Некрозата се развива поради нарушения на кръвообращението.

Признаци, че хернията е удушена:

• силна болка;
• кървене;
• повръщане на кръв на ивици;
• диспнея;
• тахикардия;
• хипотония.

Ако не окажете помощ навреме, се развива гноен перитонит с перфорация на хранопровода или стомаха.

Язва на хранопровода се развива на фона на пептичен езофагит. На стената на органа се образува дефект поради влиянието на солната киселина. Пациентът се притеснява от интензивна болка в гърдите, утежнена при преглъщане. Облекчаващите болката не облекчават възпалението. За диагностика се използва езофагоскопия.

Перфорация

Перфорацията е перфорация на стената на хранопровода с образуване на проходен дефект. Тази патология се характеризира с киселинен стомах, навлизащ в медиастинума. Развива се гноен медиастинит. Усложнението е тежко и изисква спешна медицинска помощ.

Кървене

Хернията на хранопровода често се усложнява от кървене. При постоянно излагане на солна киселина върху лигавицата на хранопровода, съдовете се излагат. Повредени са стените на артериите - отваря се обилно кървене. Трудно е да се спре кръвта от артериите на хранопровода. Пациентът бързо изпада в хеморагичен шок. Налягането спада, пулсът се увеличава. Пациентът е в безсъзнание. Необходима е спешна хоспитализация в хирургическа болница.

Други усложнения

HHH винаги се усложнява от езофагит. Възпалението на хранопровода възниква поради киселинен рефлукс. Каустичното съдържание на стомаха разрушава стените на органа. Рефлуксният езофагит се характеризира със синдром на болката, преглъщане.

При изразена деструкция се образуват сраствания, които стесняват лумена на хранопровода. Тези промени водят до синдром на Барет. Когато се появи, рискът от развитие на рак на хранопровода се увеличава със 100 пъти.

На фона на нарушения на моториката се развиват хроничен холецистит и холецистопанкреатит. Тези заболявания се причиняват от задръствания във венозния плексус.

Лечение на хиатална херния без операция

Консервативната терапия е симптоматична. Необходимо е да се премахнат признаците на гастроезофагеален рефлукс. За да направите това, кандидатствайте:

• антиациди: алмагел, маалокс и др.;
• антисекреторни лекарства - блокери на протонната помпа: дексланзопразол, омепразол и др.;
• инхибитори на хистаминовите рецептори: ранитидин.

Много е важно да се избягват тежки дейности и да се спазва нежна диета. Храненето трябва да е частично, а последното хранене трябва да се проведе няколко часа преди лягане..

Обикновено лечението на херния на диафрагмата е 99% идентично с лечението на рефлуксен езофагит. Всъщност всички действия са насочени единствено към премахване на симптомите. Пациентът може да приема лекарства, предписани от лекаря, да спазва специална диета и да се придържа към всички предписания на лекаря. По време на такова лечение състоянието на пациента е относително задоволително. Но веднага щом завърши курсът на терапия, всички симптоми се връщат отново. В такава ситуация пациентът започва да мисли как да вземе решение за хирургическа интервенция. Експертите отбелязват, че пациентите с нефиксирани хернии с малки размери подлежат на консервативно лечение, но при условие, че са готови да приемат предписаните лекарства през целия си живот.

Хирургичните методи се използват при сложни форми на хиатална херния (стесняване на хранопровода, нарушение на диафрагмалната херния и др.), Неуспех на лекарствената терапия или диспластични промени в лигавицата на хранопровода. Сред разнообразието от методи, предложени за хирургично лечение на хиатална херния, се разграничават следните групи интервенции: операции със зашиване на херниалния отвор и укрепване на хранопроводно-диафрагмен лигамент (ремонт на диафрагмална херния, крурафия), операции с фиксиране на стомаха (гастропексия), операции за възстановяване на остра ъгълът между дъното на стомаха и коремния хранопровод (фундопликация). При образуването на рубцова стеноза може да се наложи резекция на хранопровода.

Колко струва операцията??

Цените се обявяват на пациентите след консултативна среща с лекар. Самите операции на херния могат да се извършват в университетски клиники, частни медицински центрове и държавни болници. Окончателното количество се влияе от степента на заболяването, вида на хернията, наличието на усложнения и много други фактори..

В Москва например цената за една операция варира между 18 000 и 135 000 рубли. При децата хернията се отстранява в институции, където има детски хирурзи.

Хранене и диета

Основната цел на диетата с хиатална херния е борбата с киселини. Диетични препоръки:

1. По-добре е да се храните често, на малки порции през целия ден..
2. Избягвайте храни, които причиняват киселини като шоколад, лук, пикантни храни, цитрусови плодове и храни на основата на домати.
3. Избягвайте алкохола.
4. Последното хранене трябва да бъде не по-късно от 2-3 часа преди лягане.
5. Поддържайте здравословно тегло. Трябва да отслабнете, ако имате наднормено тегло или затлъстяване.
6. Откажете се от пушенето.
7. Повдигнете главата на леглото си така, че да е на 15 см над стъпалото.

Прогноза

При консервативно лечение хиаталните хернии са склонни към рецидиви, поради което в края на основния курс на лечение пациентите подлежат на диспансерна регистрация при гастроентеролог. След операцията вероятността от рецидив е минимална.

Адекватният подбор на терапевтични режими и редовното предотвратяване на обостряния на рефлуксния езофагит може да постигне дългосрочна ремисия и да предотврати усложнения. С малка херния и добър отговор на лекарствената терапия има шанс да се постигне пълно възстановяване. Липсата на лечение, напротив, провокира усложнения и увеличава степента на рак..

Хиатална (аксиална) херния

Хиаталната (аксиална) херния е патологично състояние, при което има изпъкване на коремните органи през езофагеалния отвор на диафрагмата. Друго име на болестта е хиаталната херния.

Най-често има изместване на долната част на хранопровода, както и стомаха в гръдния кош, по-рядко други органи участват в патологичния процес. Началото на заболяването най-често се дължи на няколко фактора..

Отговорът на въпроса как да се лекува хиатална (аксиална) херния, на първо място, зависи от причината за развитието на патологичния процес и съществуващите клинични признаци..

Форма и степен на заболяването

Патологията може да бъде вродена и придобита. Той също е разделен на три форми, които са представени в таблицата.

Хиатал (аксиален, плъзгащ се)

При тази форма на заболяването долната част на хранопровода и горната част на стомаха се придвижват (плъзгат) в гръдната кухина и гърба

Това се случва относително рядко, докато има изместване на долната част на стомаха от коремната кухина към гръдната кухина (т.е. органът променя позицията си, обръщайки се с главата надолу)

Характеризира се с комбинация от двете форми на заболяването

Хиаталната форма на заболяването от своя страна има две степени, в зависимост от размера на херниалната торбичка и нивото на нейното изместване в гръдната кухина:

1. Хиатална (аксиална) херния 1 степен - има промяна в местоположението само на хранопровода, докато стомахът се движи малко по-нагоре (по-близо до диафрагмата). При възрастните хора това се счита за вариант на нормата, тъй като може да се дължи на възрастови промени в човешкото тяло..
2. Хиатална (аксиална) херния от 2-ра степен - не само хранопровода, но и стомаха участва в патологичния процес.

Причините

Вродената форма на заболяването се проявява през пренаталния период. Аномалиите в развитието на диафрагмата могат да допринесат за нейния външен вид..

Причината за появата на придобитата форма на патология може да бъде:

• травма на гръдния кош;
• анамнеза за възпалителни заболявания;
• повишено интраабдоминално налягане - по време на бременност, при пациенти със затлъстяване, упорита кашлица (например с хроничен обструктивен бронхит), с постоянно преяждане, при пациенти с асцит, с тежко повдигане;
• възрастови промени.

Развитието на патологичния процес се улеснява от:

• отслабване на мускулите в езофагеалния отвор на диафрагмата, което може да се наблюдава при нетренирани хора и пациенти в напреднала възраст;
• наличие на гастродуоденит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, панкреатит, холецистит.

Как се проявява болестта

Клиничните признаци зависят от формата и тежестта на заболяването. В началните етапи от развитието на патологията често липсват всякакви симптоми при човек..

При херния от 1 градус киселини могат да се появят след ядене (особено при ядене на мазни, кисели, тежки храни), коремна болка, която се появява и / или влошава при продължително извито положение на тялото.

При степен 2 пациентите могат да се оплакват от:

• чести киселини, които не са свързани с хранене. Киселини могат да се появят при рязка промяна в положението на тялото, през нощта;
• затруднено преглъщане;
• гадене;
• оригване с въздух и / или стомашно съдържимо;
• болката в корема и гърдите, която може да наподобява пристъп на ангина пекторис, се увеличава в хоризонтално положение на тялото, както и когато тялото се огъва. Болезнени усещания могат да се появят в стресови ситуации. Болката може да продължи от няколко минути до няколко дни.

При параезофагеалната форма на заболяването пациентите могат да получат:

• болка в корема след хранене (особено когато тялото се навежда напред);
• киселини в стомаха;
• оригване;
• гадене.

При комбинираната форма се отбелязва комбинация от изброените клинични признаци.

С прогресирането на патологията се появяват и задух, силен пулс, цианоза на кожата в областта на устата, пресипналост, възпалено гърло, кашлица, хълцане.

Възможни усложнения

Появата на оригване със стомашно съдържимо през нощта може да доведе до развитие на аспирационна пневмония.

Когато херниалната торбичка е нарушена, пациентите могат да получат остра болка, гадене и повръщане, бледност на кожата, нарушено съзнание. В този случай е необходима спешна хоспитализация..

Диагностика

Патологията често се открива при определяне на причините за хвърляне на стомашно съдържимо в хранопровода, болка в гърдите и / или корема.

За да установите диагноза, извършете:

• ендоскопско изследване - ще изключи други заболявания на храносмилателния тракт, при които могат да се наблюдават подобни симптоми;
• анализ на изпражненията за окултна кръв - за изключване на кървене в стомашно-чревния тракт;
• Рентгеново изследване - може да се наложи да се изключат заболявания на дихателната система;
• ЕКГ (електрокардиография) - с цел диференциална диагноза със заболявания на сърдечно-съдовата система.

Хиатално (аксиално) лечение на херния

Консервативна терапия

Лекото заболяване обикновено се повлиява добре от консервативно лечение, което се състои в спазване на диета и лекарствена терапия.

1. Диета. Показано е фракционно хранене. Препоръчва се продуктите да се смилат до състояние на пюре, храната трябва да се яде топла, като се избягват прекалено топли и студени ястия (принципът на топлинно и физическо щадене). Продуктите, които могат да раздразнят лигавицата на стомашно-чревния тракт, трябва да бъдат изключени от диетата: осолени, мариновани, пушени, пикантни, мазни храни, алкохолни и кофеинови напитки (принципът на химичното щадене).
2. Медикаментозна терапия. Според показанията на пациентите могат да се предписват антиациди, прокинетични лекарства, спазмолитици, аналгетици, витаминни и минерални комплекси.

Хирургия

В случай на хиатална (аксиална) херния от 2-ра степен, която е придружена от тежки симптоми, консервативната терапия може да бъде неефективна, в този случай се разглежда въпросът за хирургичната интервенция. Най-често обаче е необходима операция при параезофагеална или комбинирана форма на заболяването, при която съществува голям риск от заклещване на органи в херниалната торбичка, стомашно кървене и други усложнения.

Златният стандарт на операцията е лапароскопският метод, който се характеризира с по-малко травми, по-кратък период на възстановяване и нисък риск от усложнения. Ако е невъзможно да се извърши интервенцията по този начин, те прибягват до лапаротомия..

По време на операцията езофагеалният отвор на диафрагмата се зашива до нормалния си размер, от стените на стомаха се създава маншет с изкуствен лигаментен апарат, който предотвратява рецидив. След такава операция може да се наложи пациентът да остане в болницата 3 дни. Периодът на възстановяване обикновено не надвишава 2 седмици.

След края на лечението пациентите обикновено се нуждаят от диспансерно наблюдение от гастроентеролог.

Видео

Предлагаме за гледане на видео по темата на статията.

Причини, симптоми и лечение на аксиална хиатална херния

Диафрагмата е широка плоча от мускулна и съединителна тъкан, която разделя гръдния кош от коремните органи. Хранопроводът преминава през своя физиологичен отвор, който по този начин навлиза от гръдната кухина в корема.

При херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (съкратено HH) - органи, нормално разположени в коремната кухина, проникват в гърдите през езофагеалния диафрагмен отвор.

Има 3 вида HPOD:

При аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата не само стомахът, но и коремната част на хранопровода е вътре в гърдите.

При параезофагеална херния част или целият стомах влиза изолирано в гръдната кухина, но анатомичното местоположение на хранопровода не се променя.

Щракнете върху снимката, за да я увеличите

Диафрагмалните хернии в половината от случаите не носят дискомфорт на пациентите, в другата половина притесняват човека само с неприятни симптоми. Но в същото време, без лечение, те могат да доведат до сериозни усложнения: вътрешно кървене, злокачествена дегенерация на стените на хранопровода и т.н..

За щастие, с помощта на съвременни методи за лечение, тези хернии могат да се справят в 99% от случаите; възстановяването е възможно без операция.

Три основни причини за патологията

Недостатъчна здравина на лигаментния апарат, който обикновено задържа коремната част на хранопровода под нивото на диафрагмата.

Повишено вътрекоремно налягане, което помага за изтласкването на коремния хранопровод и стомаха през POD в гръдната кухина.

Езофагеална и стомашна дискинезия: когато стомашно-чревният тракт извършва перисталтични движения (т.е. контракции на стените на стомаха и червата, при които съдържанието им се движи) в обратна посока, се създават благоприятни условия за проникване на храносмилателната система през POD.

Ще анализираме подробно всяка причина.

1. Недостатъчна здравина на лигаментния апарат

Обикновено долният хранопровод не прониква в отвора, а се задържа под диафрагмата от връзки и мускули, а също и поради наличието на „възглавница“ от подкожна мазнина. С отслабването на някой от фиксиращите механизми на хранопровода съществува риск от образуване на аксиална херния.

• Отслабването на връзките се дължи на естественото стареене на тялото и то се случва навсякъде в тялото.
• При младите хора лигаментната слабост обикновено се наблюдава при наличие на генетично предразположение, което може да се съди косвено по наличието на плоскостъпие, както и при специфични заболявания като синдром на Марфан или чревна дивертикулоза.
• Хората с тънки телосложения по-често от други страдат от тези хернии. Това може да се дължи и на изтъняване на мастната подложка.
• В риск са и необучени хора, при които образуването на херния на диафрагмата е свързано с намаляване на общия мускулен тонус и отслабване на лигаментния апарат..

Необучените хора със слаби връзки са изложени на риск от заболяването

2. Повишено вътрекоремно налягане

Повишаване на налягането в коремната кухина се отбелязва всеки път с напрежение. Следователно, сред хората, които страдат от белодробни заболявания, придружени от хакерска кашлица, аксиалната херния на диафрагмата се развива в половината от случаите. Запек, затруднено уриниране с аденом на простатата, работа, свързана с тежко повдигане - многократно увеличава риска от развитие на диафрагмални хернии.

3. Дискинезия на хранопровода и стомаха

Нарушаването на перисталтиката на стомашно-чревния тракт (по-нататък - стомашно-чревния тракт), което се развива при заболявания на храносмилателната система, се превръща в сериозен рисков фактор за образуване на аксиална херния.

Нарушаването на перисталтиката на храносмилателния тракт води до изхвърляне на съдържанието на долните части на храносмилателния тракт в хранопровода и до изгарянето му. Постоянната травма причинява образуване на белези на стените на хранопровода - хранопроводът става по-къс и „изтегля“ стомаха в гръдната кухина през диафрагмалния отвор.

Но дори преди образуване на белези, възниква спазъм на хранопровода в отговор на химическо изгаряне. Намалява се дължината на мускулната тръба, в резултат на което коремните органи се изтеглят през отвора на диафрагмата в гръдната кухина..

Типични симптоми

При 40-50% от пациентите хернията на диафрагмата не се проявява по никакъв начин и се превръща в находка по време на диагностичен преглед по други причини. В други случаи признаците могат да бъдат както следва:

(ако таблицата не се вижда напълно, превъртете надясно)

Как да се лекува аксиална хиатална херния

Аксиалната херния на храносмилателния отвор на диафрагмата (AGPOD) е една от най-честите патологии на стомашно-чревния тракт (GIT).

Същността на болестта

Диафрагмата е основният дихателен мускул, който образува бариера между корема и гърдите. Този разделящ мускул има отвор за хранопровода. Обикновено хранопроводът трябва да слезе през гръдния кош, след това да пресече диафрагмата и вече в перитонеума да влезе в контакт със стомаха. Понякога обаче се случва, че поради различни причини стомахът и долната част на хранопровода през отвора на хранопровода в диафрагмата проникват в гръдния кош. Подобно явление се нарича аксиален HHP..

Причините за заболяването могат да бъдат както вродени, така и придобити фактори:

Анатомично оформени в утробата на майката характеристики - недостатъчно развитие на диафрагмата и наличие на херниални джобове в нея, къс хранопровод или патология, наречена "гръден" стомах. Липса на еластичност и здравина на съединителните тъкани поради редица заболявания: хемороиди, разширени вени, чревна дивертикулоза, плоскостъпие, синдром на Марфан. Повишено вътрекоремно налягане поради наличието на такива състояния: подуване на корема, продължително повръщане, задържане на изпражнения, коремна воднянка, повдигане на тежки товари, лакомия, тумороподобни образувания или травма в коремната кухина, бременност. Възрастови промени в тялото. Намаляване на дължината на хранопровода поради рефлуксен езофагит или рефлуксен гастрит. Дискинезия на стомашно-чревния тракт. Възпаление и хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, дванадесетопръстника, черния дроб и панкреаса. Хронични заболявания на дихателната система, придружени от постоянна кашлица. Бременност и усложнения по време на раждане. Последните етапи на затлъстяването. Имайки лоши навици. Усложнения след операция. Възпаление на вътрешните органи, засягащи диафрагмата.

Симптоми

В повечето случаи AGPOD не издава присъствието си по никакъв начин. Възможно е да се идентифицира херния при пациенти само случайно в процеса на диагностициране на друго заболяване.

Въпреки това AKPOD има редица специфични характеристики:

Постоянна киселини. Често хълцане след хранене. Оригване с кисел вкус. Болеща, тъпа болка зад гръдната кост, излъчваща се към гърба и под лопатките. Нарушение на гълтателния рефлекс в процеса на приемане на течна храна. Горчивина в устата. Болезненост на корена на езика. Дрезгав глас.

Степента на заболяването

Експертите разграничават три основни степени на ACPOD, въз основа на размера и процента на проникване на издатината в гърдите:

1 Първата степен се счита за най-лесната и лечима без операция. Този стадий на заболяването се характеризира с движение на коремната част на хранопровода в областта на гръдния кош и фиксиране на долния му сфинктер на нивото с диафрагмата. Стомахът в тази ситуация остава в коремната кухина, но плътно опира в диафрагмалния отвор. Първата степен на ACPOD може да се прояви като киселини и болка в областта точно под средния ръб на гръдната кост..

2 Втората степен на заболяването се характеризира с факта, че гънките на стомашната лигавица преминават в храносмилателния отвор на диафрагмата и горната й част е в гръдната кухина. Този етап на ACPOD се проявява с постоянна киселини (несвързани с приема на храна), оригване, гадене, болки в стомаха и проблеми с преглъщането..

3 ACPOD степен III се счита за критичен и трябва да се лекува незабавно. При наличие на последния стадий на заболяването почти целият стомах се премества в гръдната кухина. В същото време пациентът изпитва постоянна болка в корема и гръдната кост, задух, цианоза на носогубния триъгълник, тахикардия.

Видове HPOD

Хернията на храносмилателния отвор на диафрагмата обикновено се класифицира на:

Аксиални, те са плъзгащи се и нефиксирани. Параезофагеална или фиксирана. Смесени.

От своя страна аксиалните хернии се разделят на:

Сърдечна. Кардиофундален. Междинна и обща стомашна.

Плъзгащи се или нефиксирани хернии

Самото име на този тип хиатална херния предполага, че такава издатина може свободно да проникне в гръдната кухина и обратно в перитонеума. Напредъкът на хернията зависи от положението на тялото на пациента, налягането в коремната кухина и състоянието на стомаха (празен или пълен). Този тип херния се счита за по-малко опасен от фиксирана (параезофагенна) херния, но също така трябва да се лекува.

Парезофагенна или фиксирана хиатална херния

Този тип херния се среща по-рядко от плъзгането, но се счита за по-сложно заболяване. При фиксирана хиатална херния първата част на стомаха, а след това и останалата част от нея, прониква в гръдната кухина. Разликата между този тип херния и други видове е, че изпъкналостта възниква, когато сфинктерът е във фиксирано положение под диафрагмата и коремните органи не могат да се върнат обратно..

Параезофагенната хиатална херния най-често води до нарушаване на хернията, което се счита за доста опасно състояние. Ето защо, когато откриват фиксиран тип протрузия, лекарите решават да оперират пациента.

Сърдечен и кардиофундален AKPOD

Сърдечният HHP дължи името си на сърдечната клапа (сфинктер), която разделя хранопровода и стомаха. При този тип херния само този клапан излиза в гръдната кухина над нивото на диафрагмата. Този подвид на аксиално изпъкване се счита за най-често срещаният - той представлява до 90% от всички случаи.

Кардиофундалният ACPOD се характеризира с проникване през храносмилателния отвор на диафрагмата не само на сфинктера, но и на горната част на стомаха. Този тип изпъкналост, заедно с междинната и общата стомашна херния, представляват останалите 10% от всички плъзгащи се хернии..

Усложнения

При липса на своевременно лечение на НХ могат да настъпят следните последици:

Гастроезофагеален рефлукс. Пептични язви. Рубцова стеноза. Нарушение на издатината. Разкъсване на хранопровода. Ерозия, кървене в хранопровода.

След радикално лечение са възможни и усложнения:

Рецидив. Прекомерно разширяване на хранопровода. Разширяване на стомаха. Аспирационна пневмония.

Диагностика

В повечето случаи HHP се диагностицира абсолютно случайно - по време на рентгеново или ендоскопско изследване. Специалистът с тесен профил също е в състояние да направи приблизителна диагноза само въз основа на оплакванията на пациента. За да потвърди заболяването обаче, лекарят все още трябва да предпише редица изследвания:

Рентгенова снимка с използване на контрастно вещество (барий) в различни позиции - изправена, легнала, с повдигнати бедра. Такова проучване ви позволява да идентифицирате самата херния и да я квалифицирате като плъзгаща или фиксирана. Компютърната томография на гръдния кош е ефективен метод за изследване на ефекта от херния върху органите на гръдната кост. Езофагогастроскопията е ендоскопски тип изследване, предназначено да изследва състоянието на стомаха и хранопровода отвътре. Ежедневната и двудневна рН диагностика на хранопровода и стомаха дава възможност за измерване на киселинността и анализ на тяхното съдържание. Анализът на изпражненията разкрива следи от кръв в него, което показва наличието на вътрешно кървене. Общи и биохимични кръвни изследвания в този случай са необходими за диагностициране на черния дроб, панкреаса и състояния като анемия, всякакви възпалителни процеси в организма. Електрокардиограмата ще помогне да се уверите, че сърцето не е засегнато от хернията.

В допълнение към горните проучвания на пациента може да бъде назначена консултация с пулмолог, гастроентеролог, УНГ, кардиолог и хирург.

Рентгенова херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Лечение

Лекарите предлагат два метода за лечение на HHH - консервативно и хирургично лечение. Изборът на метода директно зависи от вида на хернията, нейния размер и дискомфорта на пациента.

Ако хернията се плъзга, с малки размери и не причинява вреда на пациента, лекарят може да реши да я лекува с лекарства. Такава терапия се състои в приемането на следните лекарства:

Антиацидите са средства, които могат да гасят солната киселина (Maalox, Almagel). Блокерите на протонната помпа са лекарства, които потискат производството на стомашен секрет (омепразол). Блокерите на Н2-хистаминовите рецептори са лекарства, които могат да намалят количеството произведен стомашен сок (Фатомотидин, Ранитидин). Прокинетиците са средства, които допринасят за нормалната функционалност на перисталтиката на храносмилателната система (домперидон). Лекарства, които предотвратяват притока на жлъчка в хранопровода (Ursofalk).

Пациентите, които се опитват да се отърват от HHH с помощта на консервативен метод на лечение, също се предписват специален режим:

Спете с вдигната глава. Последното хранене е не по-късно от няколко часа преди лягане. Отхвърляне на лоши навици. Упражняваща терапия. Правилното хранене. Загуба на излишно тегло. Отказ от превръзки, колани и корсети. Забрана за физическа активност в продължение на 2 часа след хранене. Отказ от шоколад, сода, брашно, кафе, животински мазнини. Забрана за работа в наведено положение.

В случаите, когато става въпрос за фиксирана или задържана херния, импотентност на лекарства, поява на възпаление или усложнения, единственият начин за лечение на HHR е операцията..

Операцията за отстраняване на хиатуса може да се извърши по два начина - отворен или лапароскопски. При отворена операция хирургът прави разрез в перитонеалната област, елиминира изпъкналостта и извършва стомашна пластика.

Лапароскопската хирургия може да се извърши с помощта на една от следните техники:

Методът на Нисен - включва обвиване на част от стомаха около хранопровода, което провокира създаването на един вид „запушалка“, която впоследствие ще предотврати плъзгането на стомаха в хранителния отвор на диафрагмата. Техниката на Балси е операция, при която хранопроводът е прикрепен към диафрагмата, дъното на стомаха се зашива и хернията се отстранява. Гастрокардиопексията на Хили е техника, базирана на фиксиране на фрагменти от стомаха и хранопровода към диафрагмата. Методът на Алисън - техника, придружаваща основния тип операция, насочена към затягане на херниалния отвор.

Лекарите препоръчват на пациентите си да потърсят съвет при първите признаци на НХ, тъй като своевременно диагностицираната херния е по-лесна за лечение или премахване.

Аксиална херния на хранопровода

Статии за медицински експерти

• Код на ICD-10
• Епидемиология
• Причините
• Рискови фактори
• Патогенеза
• Симптоми

• Етапи
• Форми
• Усложнения и последици
• Диагностика
• Диференциална диагноза
• Лечение
• Предотвратяване
• Прогноза

Според дефинициите, приети в гастроентерологията, аксиалната е разположена по оста, а аксиалната херния на хранопровода означава, че късата дистална част на хранопровода, разположена в коремната кухина с някаква част на стомаха, се движи нагоре, плъзга се през езофагеалния отвор на диафрагмата и завършва в гърдите - с евентрация, тоест изпъкналост в задния медиастинум.

Пълното медицинско определение на тази патология е аксиалната херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Всички диафрагмални хернии съгласно ICD-10 имат код K44.

Код на ICD-10

Епидемиология

Точната статистика на аксиалната херния на хранопровода е неизвестна, тъй като повечето проучвания вземат предвид само тези пациенти, които са показали нейните симптоми. Въпреки че от десет диагностицирани хернии на хранопровода, девет се дължат на аксиална хиатусна херния.

Почти 60% от пациентите са на възраст 50-55 години и повече: повече от половината от тях имат рефлуксен езофагит или ГЕРБ, а 80% имат затлъстяване.

В 9% от диагностицираните случаи възниква херния поради дисфункция на долния езофагеален сфинктер, от които при 95% от пациентите коремният хранопровод изпъква над диафрагмата заедно с горната част на стомаха.

Причини за аксиална херния на хранопровода

Тази патология има и други имена: плъзгаща се аксиална хиатална херния или просто плъзгаща се езофагеална, аксиална хиатална херния (hiatus oesophageus - отвор на хранопровода), както и аксиална сърдечна херния на отвора на хранопровода, тъй като изпъкналостта променя анатомичното положение на кардията (кардия).

Това е отвор в горната тръбна част на стомаха, който има тънък мускулен пръстен, наречен гастроезофагеален, долен езофагеален или сърдечен сфинктер (ostium cardiacum), който позволява на погълнатата храна да се придвижва еднопосочно (в стомаха) и предотвратява нейното „връщане назад“. И решаващият фактор в етиологията на плъзгащата се аксиална херния на хранопровода беше признат като дисфункция на този сфинктер - недостатъчност на кардията.

Изброявайки възможните причини за аксиална плъзгаща се херния на хранопровода, експертите отбелязват като основни - разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата, което се случва с възрастта (вместо от 1-1,5 см до 3-4 см), скъсяване на самия хранопровод и повишено налягане вътре в коремната кухина.

В допълнение към факта, че в някои случаи се наблюдава вродена аномалия - идиопатично намаляване на дължината на хранопровода, системни автоимунни заболявания на съединителната тъкан, по-специално склеродермия на хранопровода, както и хронична форма на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) може да доведе до нейното съкращаване. В последния случай, според експерти, хранопроводната тръба става малко по-къса поради рефлекторното свиване на надлъжните гладкомускулни влакна на нейната мембрана при постоянно излагане на стомашна киселина.

Също така, причината може да бъде свързана с намаляване на общия мускулен тонус, засягащ както мембраните на висцералните органи, така и сфинктерите на стомашно-чревния тракт и диафрагмата.

Рискови фактори

Също така трябва да се вземат предвид такива рискови фактори за развитието на аксиална херния на хранопровода, като:

• коремно затлъстяване, натрупване на течност в коремната кухина, тежка хронична кашлица с различна етиология, често повръщане, езофагит, прекомерно натоварване със запек и тежко повдигане, бременност и труден труд (предизвикващ повишаване на налягането в коремната кухина);
• възраст в напреднала възраст;
• генетично предразположение;,
• заболявания, водещи до намаляване на дължината на хранопровода;
• консумация на определени продукти (които включват мазнини и горещи подправки, шоколад и кафе, всички алкохолни напитки);
• дългосрочна употреба на различни лекарства (напр. антихолинергици, съдържащи теофилин или прогестерон).

Патогенеза

С всички етиологични нюанси, в повечето случаи патогенезата на образуването на диафрагмална аксиална херния се обяснява с анатомичните и физиологичните особености на тези структури на стомашно-чревния тракт и настъпващите в тях нарушения.

Частта на хранопровода под диафрагмата (коремна) е дълга от 20 до 40 mm (средната дължина е 25 mm). Но ако - поради анатомични особености - той е по-кратък, тогава след хранене и повишаване на налягането в стомаха, вероятността за „избутване“ на коремния хранопровод през хиатуса в областта над диафрагмата се увеличава многократно. Налягането в гърдите е по-ниско, отколкото в стомаха и цялата коремна кухина, което създава условия за обратното движение на стомашното съдържимо в хранопровода (рефлукс).

Плъзгаща се аксиална хиатусна херния възниква също поради разширяване на мускулния тунел на самия хиатус и / или поради отслабване на френоезофагеалната (френоезофагеална) връзка. Горната част на този лигамент фиксира хранопровода към горната повърхност на диафрагмата, а долната част държи сърдечната част на стомаха в долната повърхност на диафрагмата върху сърдечния прорез на стомаха - позволявайки независимо движение на диафрагмата и хранопровода по време на дишане и преглъщане.

Всички фасции и връзки са изградени от съединителна тъкан (фибробласти, колагенови и еластинови влакна), но с напредването на възрастта обемът на колагеновите и еластиновите влакна намалява, така че устойчивостта и еластичността на френо-езофагеалната връзка намаляват. С постепенно увеличаване на херния, която се е промъкнала през езофагеалния отвор над диафрагмата, лигаментът се разтяга, измествайки зоната, където хранопроводът преминава в стомаха (гастроезофагеална връзка).

Недиференцираната дисплазия на съединителната тъкан е свързана с разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата. Към днешна дата клиничните прояви на тази патология включват външни и вътрешни хернии, рефлукси (гастроезофагеални и дуоденогастрални), птоза (пролапс) на вътрешни органи, дискинезия на жлъчката и др..

В допълнение, патогенезата на този тип херния е свързана и с нарушение на положението на така наречената диафрагмално-хранопроизводителна мембрана, която представлява гънка на стомашния лигавичен епител, покриващ мястото на гастроезофагеалната връзка. Когато тази мембранна гънка е локализирана твърде близо до границата между хранопровода и стомаха, сърдечният сфинктер остава отворен, което се диагностицира като вече споменатата сърдечна недостатъчност.

Всеки орган в тялото ни има свое място. А нарушенията на местоположението на органите често причиняват влошаване на тяхната функционалност, което не може да не повлияе на благосъстоянието на човек. Това се случва и при херния на езофагеалния отвор на диафрагмата..

Аксиален или Хиатален?

Хернията на хранопровода е патология, характеризираща се с миграция на храносмилателния тракт през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кост. Изместването на органа може да се извърши по два начина:

• по оста на хранопровода, т.е. както долният край на езофагеалната тръба, така и горният (сърдечната част на стомаха), към който е в съседство, се изместват едновременно и след това се говори за аксиална херния (лекарите я наричат ​​хиатална),
• проникване в отвора на тялото на стомаха и пилора (понякога заедно с част от червата, наречена дванадесетопръстник), докато долният край на хранопровода и началната част на стомаха остават на място, което съответства на параезофагеална херния.

В някои случаи може да се наблюдава нестандартна ситуация, когато хранопроводът и стомахът се изместват по аксиалния тип, но чревните бримки също проникват в отвора. Това е смесен тип патология, която е доста рядка..

Отворът на диафрагмата, който позволява на хранопровода от гръдния регион да се спусне в корема, което други органи на горната част на тялото не могат, е с ограничен размер. Диаметърът му е малко повече от 2,5 см. Размерът на дупката е достатъчен, за да може хранопроводът да премине свободно в него и храната, смачкана преди това в устната кухина, може свободно да се движи в лумена на органа. Ако диафрагменият отвор по някаква причина е увеличен, с повишаване на интраабдоминалното налягане в него може да се плъзне не само езофагеалната тръба, но и стомахът или отделна част от него.

Аксиалната или хиаталната херния на хранопровода е резултат от отслабване или вродена слабост на връзката, която държи хранопровода в нормално положение и се намира в непосредствена близост до отвора на хранопровода (лигамент на Морозов-Саввин), и намаляване на тонуса на мускулите на диафрагмата в областта на пролуката. Това са взаимосвързани ситуации, по-характерни за свързаните с възрастта промени в човешкото тяло, когато метаболизмът се забавя, а мускулите и съединителните тъкани губят силата и способността си да издържат на стреса.

Отслабването на мускулите на диафрагмата и лигаментния апарат се улеснява и от лоши навици, включително навикът да се преяжда непрекъснато, наднорменото тегло, нараняванията на мускулната плоча, разделящи гръдния кош и коремната кухина, физическото бездействие, което води до атрофия на лигаментно-мускулния апарат. Отслабването на връзката води до увеличаване на диаметъра на отвора, което позволява на хранопровода и стомаха да се движат нагоре спрямо него.

Но гореописаните моменти са само предразполагащи фактори за развитието на заболяването, което напомня за себе си с повишаване на интраабдоминалното налягане, което сякаш изтласква коремните органи извън диафрагмалния отвор. Ситуациите са особено опасни, когато постоянно се отбелязва повишено налягане в перитонеума или ситуацията се повтаря редовно.

Това е възможно при заболявания на стомаха и червата, придружени от повишено образуване на газове и хроничен запек, повдигане и носене на тежки товари, високо физическо натоварване, продължителна напрегната кашлица, характерна например за бронхиална обструкция. С повишаване на интраабдоминалното налягане поради растежа на матката, бременните жени също се сблъскват, развивайки херния на хранопровода през 2-3 триместър, което дори не изненадва лекарите. Подобна ситуация се наблюдава и при натоварване по време на раждане, докато налягането в перитонеума може да се увеличи няколко пъти.

Изместването на хранопровода и стомаха спрямо отвора на диафрагмата може да бъде предизвикано и от аномалии в тяхната структура или патологични процеси, протичащи вътре в тях. Например, човек може да има съкратен хранопровод от раждането, но намаляването на неговия размер може да бъде причинено и от възпалителен процес в тъканите на органа или хроничен спазъм на стените на хранопровода..

Възпалението може да бъде предизвикано от рефлуксна болест, когато поради слабост или непълно затваряне на долния езофагеален сфинктер храната от стомаха редовно се хвърля в хранопровода, смесена с разяждащи храносмилателни ензими, които дразнят стените на хранопровода, които нямат достатъчна защита. И понякога възпалителният процес се разпространява в хранопровода от близките органи на храносмилателната система: стомах, черва, панкреас, черен дроб, защото всички те са свързани помежду си. Следователно, наличието на някакви заболявания на стомашно-чревния тракт, свързани с възпалителен процес или нарушение на тяхната подвижност, може да се счита за рисков фактор за развитието на аксиална херния на хранопровода..

Дългосрочното възпаление в хранопровода е изпълнено със заместване на засегнатите области с нееластична фиброзна тъкан, която сякаш стяга органа и по този начин намалява дължината му, в резултат на което езофагеално-стомашната връзка постепенно се измества нагоре, влачейки сърдечната част на стомаха заедно с него.

Както можете да видите, всички тези ситуации са доста чести, така че не е изненадващо, че хернията на хранопровода в своята популярност постепенно се приближава до гастрит, стомашни язви и холецистит, признати лидери сред стомашно-чревните заболявания. В същото време сред 2-те вида херния на хранопровода водещото място заема аксиалният. Само около 10% от пациентите с диагноза херния на хранопровода имат параезофагеална или смесена форма. Останалите 90% се дължат на хиатусна херния.

Симптоми на аксиалната херния на хранопровода

При малка аксиална херния на хранопровода може да няма симптоми. И първите признаци на плъзгаща се аксиална херния в началния етап от развитието на патологията могат да се проявят чрез усещания за пълен стомах и тежест в подребрената област на корема, както и чести киселини в стомаха.

Те също така отбелязват плюене на киселина (регургитация), кашлица, астматични атаки на задух, пресипналост, затруднено преглъщане (афагия, по-рядко дисфагия).

При киселини често се появяват болки в гърдите (точно над диафрагмата), които се характеризират с облъчване в лявата лопатка и рамото, поради което пациентите ги възприемат като болка в сърцето. Но за разлика от последната, болката при аксиална херния става по-интензивна след хранене и при хоризонтално положение на тялото и това е доказателство, че се развива възпаление на лигавицата на хранопровода - рефлуксен езофагит или ГЕРБ (ако пациентът не е имал това преди херния ).

Степените на аксиална плъзгаща се херния се отличават, при които анатомичните структури се преместват в гръдната кухина от коремната кухина. Ако това е само дисталната (коремна) част на хранопровода (със стомаха, прибран близо до диафрагмата), тогава се диагностицира аксиална херния на хранопровода от 1-ва степен. Когато долният езофагеален сфинктер се промъкне през хиатуса и в него се локализира гастроезофагеалният възел, се определя аксиална херния на хранопровода от 2-ра степен, а при движение и изпъкване в медиастинума, фундусът или сърдечните части на стомаха също се характеризират с аксиална херния на хранопровода от 3-та степен.

Ясно е, че колкото по-висока е степента на херния, толкова повече са оплакванията при пациентите - от дискомфорт в горната част на коремната кухина, киселини и задух до силна епигастрална болка и сърцебиене - поради дразнене на блуждаещия нерв (nervus vagus), преминаващ през отвора на хранопровода диафрагма.

Етапи

Обикновено езофагеално-стомашната връзка (кръстовището на долния край на хранопровода и кардията на стомаха) е на 2-3 см под отвора на диафрагмата, а тялото на стомаха е разположено вляво от въображаемата ос и лежи срещу левия купол на диафрагмата. С аксиална херния на хранопровода, както долния ръб на хранопровода, така и последователно различни части на стомаха, започвайки от сърдечната.

Колкото по-голяма част от стомаха е изместена в гръдната кухина, толкова по-голяма е получената херния, която също е представена от нея. И с увеличаване на размера на хернията, тежестта на симптомите на заболяването също се увеличава..

Аксиалната херния на хранопровода е прогресиращо заболяване, при което се наблюдава постепенно отслабване на езофагеално-диафрагмалния лигамент, неговото изтъняване и разтягане с прогресивно увеличаване на диаметъра на езофагеалната междина в диафрагмата. И колкото по-голям става отворът, толкова повече част от стомаха може да се плъзне в него. В областта на отвора органът е донякъде компресиран, образувайки вид по-голяма или по-малка торбичка над диафрагмата. Именно тази торбичка в гръдната област се нарича херния..

При прогресивна патология обикновено се разграничават няколко степени или етапи на развитие. Аксиалната херния има три от тях. Нека се опитаме да разберем как се различават, какви симптоми се характеризират и каква опасност представляват.

Аксиална херния на хранопровода 1 степен - това всъщност е началният етап на патологията, когато само долната част на хранопровода може да се придвижи към гръдната кост, а гастроезофагеалната фистула е разположена наравно с отвора в диафрагмата. Сърдечната част на стомаха, която обикновено е на няколко сантиметра под отвора, сега опира в диафрагмата.

На първия етап от патологията не се наблюдават аномалии в работата на стомаха, свързани с неговата компресия. Пациентът може да почувства само лек дискомфорт при дълбоко вдишване, така че е малко вероятно да бърза при лекаря за преглед. Болестта може да бъде открита случайно по време на инструментална диагностика (обикновено ултразвук или FGDS) във връзка с други заболявания на храносмилателната система. И вече споменахме, че херния много често се появява на фона на вече съществуващи възпалителни патологии на стомашно-чревния тракт или с нарушена подвижност на стомаха и червата, в резултат на което се развива рефлуксна болест.

Рефлуксът с характерните си симптоми не се развива на този етап от патологията (освен ако първоначално не е бил налице в резултат на неадекватно свиване на стомашните стени и слабост на долния езофагеален сфинктер).

Аксиална херния на хранопровода 2 степен все още се счита за лека форма на заболяването, въпреки че поради разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата дисталният хранопровод и сърдечният стомах (кардия и горна част на органа) вече могат да проникнат в него. Независимо от това, компресията на стомаха в диафрагмения отвор вече започва да влияе на неговите показатели, следователно въпросът не се ограничава само до дискомфорт в епигастралната област..

Пациентът развива болезнени болки зад гръдната кост, донякъде напомнящи сърдечни и ирадииращи към гърба между раменните лопатки, киселини започват да измъчват (има усещане за парене по хранопровода), оригване (по-често с въздух, но при напрежение на коремните мускули или накланяне, е възможно да се регенерира храна). В устата може да се появи кисел или горчив вкус, който почти не изчезва след пиене на вода или ядене на сладко.

Гаденето с аксиална херния се появява рядко, за разлика от рефлукса, провокиран от компресия на стомаха и нарушена подвижност. Поглъщането на частично усвоена храна със стомашни ензими в хранопровода провокира възпаление на стените. И ако в началото болката се е появявала само при напрежение, вдигане на тежести и преяждане, сега те могат да изглеждат наклонени и в хоризонтално положение на тялото, а в бъдеще и без особена причина.

Нарушената стомашна моторика в етап 2 на заболяването е изпълнена с храносмилателни разстройства, когато се редуват диария и запек. Проблемните движения на червата причиняват редовно натоварване и натоварване на коремните мускули с повишено налягане в коремната кухина. Всичко това влошава ситуацията и допринася за растежа на хернията. Ситуацията се влошава с развитието на възпаление в хранопровода, причинено от рефлукс, въпреки че все още не се обсъждат сериозни усложнения.

Аксиална херния на хранопровода 3 градуса - най-опасният стадий на заболяването, при който рискът от различни усложнения е максимален. Сега в отвора на диафрагмата може да бъде всяка част на стомаха, а в някои случаи дори неговият пилор и дванадесетопръстник.

Тъй като този стадий на заболяването е предшестван от 2 други, които са направили своя нежелан принос за състоянието и функционирането на стомаха и хранопровода, симптомите на заболяването не само не отшумяват, но стават още по-изразени. За 3-та степен на патология е характерен целият комплекс от симптоми на херния на хранопровода: киселини, провокирани от рефлукс (и на този етап почти всички пациенти се оплакват от него), оригване, болка в гърдите и коремната кухина, хълцане, дисфагия.

Рефлуксът на стомашно съдържимо провокира усещане за парене по хранопровода, свързано с дразнене на стените му от храносмилателни ензими. Колкото по-дълго и по-редовно храната се хвърля в хранопровода, толкова по-вероятно е да се развият възпалителни и дегенеративни промени в органа, което води до заместване на лигавицата с нееластична фиброзна тъкан, която при стрес може да се спука с образуването на язви и кръвоизливи. Това патологично състояние се нарича рефлуксен езофагит, който се счита за често усложнение на херния на хранопровода..

Белезите по стените на хранопровода намаляват лумена на хранопровода, причинявайки стеноза, която се счита за хронично състояние за разлика от спазъм на мускулите на хранопровода и е проблем за преминаването на храната през хранопровода. Пациентът е принуден да яде храна на малки глътки, да намали еднократния й обем, да даде предимство на течни ястия, което води до рязко отслабване, недостиг на витамини и минерали. Наред с кървенето, това провокира развитието на желязодефицитна анемия, недостиг на витамини, изтощение.

Когато стомашното съдържимо се изхвърли в устната кухина, стените на не само хранопровода, но и фаринкса се възпаляват, в резултат на което гласът на пациента се променя, става по-слабо изразен, дрезгав, глух.

Хълцането, което при хиатална херния на хранопровода се отличава със завидна продължителност и интензивност, се провокира от компресията на диафрагмалния нерв от нарастваща херния. Дразненето на нервните окончания причинява неконтролирани контракции на диафрагмата с изтласкване на въздуха и специфични звуци. В допълнение към неприятните усещания, този симптом не представлява никаква опасност, но в някои ситуации може да причини психологически дискомфорт..

Изместването в диафрагмалния отвор на хранопровода, стомаха и червата е придружено от болезнени усещания, които постепенно преминават от болки в изгаряне. Аксиалната херния на хранопровода има и друго име - плъзгане, тъй като при промяна в положението на тялото, повишаване или намаляване на интраабдоминалното налягане, може да се движи нагоре или надолу. Движението му е придружено от увеличаване на болката, а понякога, ако това се е случило след тежко хранене, и регургитация на храната. Някои пациенти отбелязват появата на спастични болки не само в стомаха, но и в червата..

Болката може значително да влоши качеството на живот на пациентите. Тяхното укрепване се отбелязва в хоризонтално положение, което не позволява на пациентите да си почиват нормално през нощта, става причина за чести събуждания и проблеми със заспиването. Липсата на нощна почивка и хроничната болка оказват негативно влияние върху психо-емоционалното състояние на пациентите, комуникативните качества и работоспособността.

Повишаването на интрагастралното налягане с херния на хранопровода в резултат на компресията му от диафрагмалния отвор и органите на гръдния кош стимулира рязкото отделяне на въздух, погълнат по време на хранене. Този процес се нарича оригване. При здрав човек въздухът излиза бавно и постепенно, а с повишено налягане в стомаха - рязко, с усилие и е придружен от силен, неприятен звук.

Ако пациентът има повишена киселинност на стомашния сок, той ще се оплаче от киселинно оригване, което е допълнителен фактор за дразнене на стените на хранопровода. При заболявания на панкреаса и черния дроб, както и когато чревните бримки навлязат в коремната кухина, оригването може да стане горчиво, което показва наличието на жлъчка и панкреатични ензими в стомаха.

При пациенти с степен 3 херния на хранопровода, регургитация се случва по-често, т.е. регургитация на храна без предварителна поява на повръщане. Когато промените позицията на тялото или по време на физическо натоварване след хранене, храната може да потече обратно в хранопровода и дори в устната кухина. Високата тежест на този симптом принуждава човек да носи специални торбички за изплюване на „връщането“. Отвън изглежда депресиращо и може да причини вече силен психологически дискомфорт, изолация, намаляване на самочувствието, ограничаване на социалните дейности.

Друг проблем, присъщ на аксиалната херния на хранопровода, е дисфагия на хранопровода или нарушение на процеса на преглъщане в областта на долния езофагеален сфинктер. Подобен симптом може да бъде предизвикан от дългосрочна рефлуксна болест, дразнене и стриктури на хранопровода или спазъм на мускулите на органа в резултат на същото дразнене, но вече нервните окончания, отговорни за съкратителните движения на хранопровода.

Колкото по-изразени са проявите на стеноза, толкова по-трудно е пациентът да се храни. Първо, възникват проблеми при ядене на твърда храна, след това трудностите започват с приемането на полутечна и течна храна. И всичко може да завърши с невъзможност за пиене на вода или поглъщане на слюнка поради тежка стеноза, което изисква хирургическа намеса и възстановяване на комуникацията между хранопровода и стомаха.

При дисфагия оплакванията на пациента се свеждат до усещане за буца в гърлото и дискомфорт в медиастиналната област. Пиенето на течности не решава проблема. Тъй като луменът се стеснява, е необходимо да се промени диетата, диетата и порциите на пациента, които се считат за помощни мерки. Ако не се направи нищо, луменът на хранопровода ще намалее поради хронично възпаление, което косвено води до изтощение на пациента и дори до смъртта му.

Аксиалната или плъзгаща се херния на хранопровода, въпреки всичките си неприятни симптоми, се счита за по-малко опасна патология от нейния параезофагеален сорт. И поради подвижността на органите в диафрагмалния отвор, симптомите могат или да отшумят, или да се появят отново при физическо натоварване и промяна в положението на тялото. Но не е необходимо да разчитате на факта, че органите самостоятелно ще се върнат в нормалното си положение и ще останат там завинаги, следователно, когато се появят първите признаци на стомашно-чревна патология, трябва да се свържете с гастроентеролог за съвет, диагностика и предписване на лечение, съответстващо на съществуващата степен на развитие на заболяването.

Форми

При липса на единна класификация се разграничават такива форми или видове аксиална херния на хранопровода, като вродена (произтичаща от първоначално увеличения размер на хиатуса или късия хранопровод) и придобита; нефиксиран (спонтанно се настройва, когато тялото е изправено) и фиксиран (в редки случаи).

Въз основа на частта на стомаха, изпъкнала над диафрагмата, също се определя: аксиална сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, сърдечно-фундална, субтотална и обща стомашна.

Усложнения и последици

Много гастроентеролози твърдят, че няма такова усложнение като нарушение с плъзгаща се аксиална херния на хранопровода, тъй като нейният херниален отвор е патологично разширено естествено анатомично отваряне на диафрагмата.

Но в редки случаи това е възможно: с дефекти в стойката или кривината на гръбначния стълб. Това се дължи на увеличаване на естествената предна вдлъбнатина на гръдния отдел на хранопровода в сагиталната равнина.

По-вероятните последици и усложнения се проявяват чрез: ерозия на хранопровода и улцерозен езофагит (с усещане за болка и парене зад гръдната кост и заплаха от перфорация на хранопровода); пролапс (пролапс) в хранопровода на част от стомашната лигавица; скрито кървене (водещо до анемия); рефлекторна (вагусна) кардиалгия.

Най-опасното усложнение е хранопроводът на Барет - с метапластични процеси в епитела на лигавицата на хранопровода и риск от онкология.,

Диагностика на аксиална херния на хранопровода

В допълнение към анамнезата и палпацията на коремната област, диагностиката включва общ клиничен кръвен тест, ако е необходимо, определяне на рН на стомашния сок.

Инструменталната диагностика се извършва чрез: флуороскопия (с барий) и ултрасонография на хранопровода и стомаха, тяхното ендоскопско изследване и езофагеална (езофагеална) манометрия, КТ. При кардиалгия трябва да се направи ЕКГ.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза, като се има предвид сходството на симптомите, има за цел да не бъде объркана с плъзгаща се аксиална херния: повърхностен гастрит, възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника - дуоденит, дивертикул на хранопровода и дилатация на вените му, супрафренично разширение на амзола на хранопровода, коронарна артериална болест, ангина, ангина.

Лечение на аксиална херния на хранопровода

Не си струва да се спираме още веднъж върху факта, че всяка болест изисква адекватно лечение и колкото по-рано е започнала, толкова по-лесно е да победим болестта. Много пъти ни е казвано за това и херния на хранопровода е отлично потвърждение за това. Лекарските предписания за това заболяване строго зависят от етапа на развитие на патологията. Техният обем се увеличава от промяна в диетата в началния стадий на заболяването, до операция на последния, когато рискът от усложнения, застрашаващи здравето и живота на пациента, е висок..

За лечение на аксиална херния на хранопровода от 1-ва степен, при която няма симптоми на неразположение или те са слабо изразени, обикновено е достатъчно да се коригира начина на живот на пациента. На пациента се препоръчва да избягва остри завои на тялото, вдигане на тежести, почивка повече, практикуване на дозирана физическа активност, което ще помогне за нормализиране на работата на стомашно-чревния тракт, предотвратяване на запек, подобряване на метаболизма.

Физическото бездействие с тази патология само ще усложни хода на заболяването, така че всеки ден трябва да ходите пеша, да карате колело и да правите джогинг. Възможностите за спортни тренировки трябва да бъдат обсъдени с лекар, но тежките спортове с херния на хранопровода определено са противопоказани.

Особено внимание трябва да се обърне на храненето на пациента. Диета при аксиална херния на хранопровода означава ограничаване на употребата на тежка и остра храна, която дразни стомашно-чревната лигавица, включително алкохол и сода. Последното, заедно с трудно смилаемата мазна храна, причинява метеоризъм и повишаване на интраабдоминалното налягане, което при това заболяване е много нежелателно..

Храненето трябва да е пълноценно, богато на витамини и микроелементи, но в същото време леко, което ще помогне за разтоварване на храносмилателните органи и своевременно, безпроблемно изпразване на червата, без да се напряга. Препоръчват се частични хранения с честота на хранене до 6 пъти на ден. Порциите трябва да са достатъчни, за да ви заситят, но да не преяждат. Ако имате наднормено тегло, ще трябва да се борите с него чрез умерена физическа активност и намаляване на калорийните порции.

Медикаментозна терапия при липса на симптоми на рефлуксна болест и силна болка не се извършва. Вярно е, че ако пациентът страда от запек или има храносмилателни проблеми, причинени от съпътстващи заболявания, ще трябва редовно да пиете лаксативи, ензимни препарати и други необходими лекарства, които ще направят храносмилането комфортно..

Ако се появи рефлукс, ще са необходими лекарства за киселини. тези, които намаляват киселинността на стомашния сок и съответно дразнещия му ефект върху стените на хранопровода, имат обгръщащо и обезболяващо действие:

• антиациди ("Fosfalugel", "Almagel", "Rennie", "Maalox", "Gastal"),
• блокери на протонната утайка ("Omez", "Omeprazole", "Pantoprazole", "Nexicum"),
• инхибитори на хистаминови рецептори, използвани в гастроентерологията ("Ранитидин", "Фамотидин", "Ринит", "Кватемал", "Фамател").

За нормализиране на стомашната и чревната подвижност, което помага да се намали честотата на епизодите на рефлукс, се предписват лекарства от категорията на прокинетиците: домперидон, меоклопрамид, церукал, мотилиум, грунд и др. храносмилателната верига и навременното изпразване на червата, което прави възможно спирането на приема на лаксативи.

При рефлуксна болест всички горепосочени изисквания за начин на живот са особено подходящи. А от комплекса ЛФК такива пациенти трябва да обърнат специално внимание на споделянето на дихателни упражнения, които безопасно и ефективно тренират мускулите на диафрагмата и органите, разположени в гръдния и коремния регион..

При лечението на аксиална херния на хранопровода от 2-ра степен, когато симптомите на рефлуксна болест се проявяват в една или друга степен, използването на лекарства, които подобряват функционирането на храносмилателната система, намаляват киселинността на стомашния сок и намаляват неговата секреция, става още по-актуално.

Изискванията към диетата също стават все по-строги, от което трябва да бъдат изключени всички храни и ястия, които стимулират синтеза на храносмилателни ензими, увеличават производството на стомашен сок и неговата киселинност. Като цяло диетата при 1 и 2 степени на патология е практически еднаква.

Лекарствата са същите като при рефлуксна болест. Включва прием на лекарства, които коригират киселинността на стомаха и производството на разяждащи храносмилателни ензими, прокинетици и ензимни препарати, които оптимизират храносмилането, и, ако е необходимо, спазмолитици (показани за спазъм на хранопровода или предразположение към него).

Както при първата, така и при втората степен на аксиална херния на хранопровода е разрешено използването на народни рецепти с подходящ механизъм на действие, но възможностите и безопасността на тяхното използване трябва да бъдат обсъдени с лекаря непременно..

Физическата активност на пациента остава на същото ниво. Повдигането на тежести става изключително нежелателно, както и всяко прекомерно напрежение на коремните мускули, провокиращо повишаване на интраабдоминалното налягане. Упражненията упражняваща терапия трябва да се провеждат редовно и за предпочитане под наблюдението на специалист (поне за първи път).

Аксиална херния на хранопровода от степен 3 преди развитието на усложнения се лекува по аналогия с втората. Но ако лечението не дава добри резултати и хернията се усложнява от силно скъсяване на хранопровода, се предписва нарушение на неговата проходимост по време на стеноза, рефлуксен езофагит, развитие или прогресия на язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървене от стомашно-чревния тракт, сърдечни заболявания, френопилорен синдром и др. хирургично лечение, съчетаващо лапароскопска хирургия с пластика на тъканите на диафрагмалния отвор.

Независимо от вида на операцията, която се извършва, на пациента се предписва диета, лекарства, корекция на начина на живот, ЛФК. Вероятността от рецидив на заболяването зависи от това, тъй като аксиалната херния на хранопровода в тежка степен предполага редица сериозни нарушения в храносмилателната система и лигаментния апарат, за корекцията на които само хирургичната намеса не е достатъчна.

Няма нужда да се лекува асимптоматична (случайно открита) аксиална хиатална херния.

При повечето оплаквания на пациентите лечението на аксиалната херния на хранопровода е симптоматично.

Облекчаване на симптомите на патологията се осигурява от такива лекарства като антиациди - Almagel, Fosfalugegel, Gastal и др.; блокери на хистаминови Н2 рецептори (гастрозидин, фамотидин, ранитидин).

За дозировка, противопоказания и странични ефекти вижте Таблетки за киселини

Лекарства като пантопразол, омепразол, рабифин и др. Са признати за по-ефективни при намаляване на киселинната секреция в стомаха, но те трябва да се използват продължително време, което увеличава риска от странични ефекти (повишена крехкост на костите и нарушена бъбречна функция).

Ако състоянието не се подобри след медикаментозна терапия, се извършва хирургично лечение под формата на такива операции като гастрокардиопексия (по метода на Хил) и лапароскопска фундопликация (по метода на Нисен). Подробности в публикацията - Диафрагмална херния

Хирургичната интервенция обаче не гарантира появата на рецидиви, честотата на които се увеличава при големи хернии и наличие на затлъстяване при пациентите..

Лекуващият лекар препоръчва да се изключат от диетата храни, които повишават киселинността и предписва диета при аксиална херния. Необходимите промени в храненето се вземат предвид, доколкото е възможно Диета при киселини, както и Диета при езофагит

Предотвратяване

За да се предотврати тази патология, трябва да се избягват всякакви фактори, които могат да повишат интраабдоминалното налягане, на първо място, да се нормализира телесното тегло и да се установят редовни движения на червата.

Препоръчва се също така да коригирате хранителните си навици (включително да не ядете три часа преди лягане) и да се откажете от алкохола и пушенето.

Прогноза

Възможно ли е пълно възстановяване при аксиална херния на хранопровода? За съжаление, това е хронично рецидивиращо заболяване. Общата прогноза за живота е положителна; симптоматичното лечение и хирургията осигуряват облекчение за повечето пациенти, въпреки че някои от симптомите ще продължат.