Перитонеумът, перитонеумът, е затворена серозна торбичка, която само при жените комуникира с външния свят чрез много малък коремен отвор на фалопиевите тръби. Както всяка серозна торбичка, перитонеумът се състои от два листа: париетален, париетален, peritoneum parietale и висцерален, peritoneum viscerale. Първата линия очертава коремните стени, втората покрива вътрешностите, образувайки тяхната серозна обвивка в по-голяма или по-малка степен. И двата листа са в близък контакт помежду си; между тях, когато коремната кухина не е отворена, има само тясна празнина, наречена перитонеална кухина, cavitas peritonei, която съдържа малко количество серозна течност, която овлажнява повърхността на органите и по този начин улеснява тяхното движение един около друг. Когато въздухът постъпва по време на операция, аутопсия или когато се натрупват патологични течности, двата листа се разминават и тогава перитонеалната кухина изглежда като истинска, повече или по-малко обемна кухина.
Париеталната перитонеума очертава предната и страничната стена на корема в непрекъснат слой отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук тя среща вътрешностите и, като се увива върху последните, директно преминава във висцералния перитонеум, който ги покрива.
Между перитонеума и стените на корема има съединителнотъканен слой, обикновено с повече или по-малко мастна тъкан, tela subserosa, - субперитонеалната тъкан, която не е изразена еднакво навсякъде. Например в областта на диафрагмата тя липсва; на задната стена на корема тя е най-развита, покривайки с клоните си бъбреците, уретерите, надбъбречните жлези, коремната аорта и долната куха вена. По протежение на предната коремна стена в голяма степен субперитонеалната тъкан е слабо изразена, но отдолу, в regio pubica, количеството мазнини в нея се увеличава, перитонеумът тук се свързва с коремната стена по-свободно, поради което пикочният мехур, разтегнат, изтласква перитонеума от предната коремна стена и предната му част повърхността на разстояние около 5 см над пубиса влиза в контакт с коремната стена без посредничеството на перитонеума. Перитонеумът в долната част на предната коремна стена образува пет гънки, сближаващи се до пъпа, пъпа; една несдвоена медиана, plica umbilicalis mediana и две сдвоени, plicae umbilicales medidles и plicae umbilicales laterales.
Изброените гънки са ограничени от всяка страна над ингвиналната връзка с две ямки ингвинали, отнасящи се до ингвиналния канал. Непосредствено под медиалната част на ингвиналната връзка е fossa femoralis, което съответства на положението на вътрешния пръстен на феморалния канал. По-горе от пъпа, перитонеумът преминава от предната коремна стена и диафрагмата към диафрагмалната повърхност на черния дроб под формата на полумесечен лигамент, lig. falciforme hepatis, между двата листа на които в свободния му ръб лежи кръгла връзка на черния дроб, lig. teres hepatis (обрасла пъпна вена).
Перитонеум, структура, функции.
Перитонеумът, перитонеумът, е тънка серозна мембрана с гладка, лъскава еднородна повърхност, която покрива стените на коремната кухина, cavitas abdominis и частично малкия таз, разположен в тази кухина на органите. Повърхността на перитонеума е около 20 400 cm 2 и е почти равна на площта на кожата. Перитонеумът се формира от собствена плоча, ламина проприа, серозна мембрана и еднослоен плосък епител, който го покрива - мезотелиум, мезотел.
Перитонеумът, облицоващ стените на корема, се нарича париетален перитонеум, peritoneum parietale; перитонеумът, покриващ органите, е висцералният перитонеум, peritoneum viscerale. Придвижвайки се от стените на коремната кухина към органи и от един орган на друг, перитонеумът образува връзки, връзки, гънки, плици, мезентерия, мезентерии.
Поради факта, че висцералната перитонеума, покриваща един или друг орган, преминава в париеталната перитонеума, повечето органи са фиксирани към стените на коремната кухина. Висцералният перитонеум покрива органите по различни начини: от всички страни (интраперитонеално), от три страни (мезоперитонеално) или от едната страна (ретро- или екстраперитонеално). Органите, покрити от перитонеума от три страни, разположени мезоперитонеално, включват черния дроб, жлъчния мехур, частично възходящи и низходящи участъци на дебелото черво, средната част на ректума.
Органите, разположени екстраперитонеално, включват дванадесетопръстника (с изключение на началния му отдел), панкреаса, бъбреците, надбъбречните жлези, уретерите.
Органите, разположени интраперитонеално, имат мезентериум, свързващ ги с теменната перитонеума.
Мезентерията е плоча, състояща се от два свързани листа на дублиращия перитонеум. Единият - свободен - ръбът на мезентерията покрива органа (червата), сякаш го окачва, а другият ръб отива към коремната стена, където листовете му се разминават в различни посоки под формата на париеталната перитонеума. Обикновено между листовете на мезентерията (или връзката) кръвоносните съдове, лимфните съдове и нервите се доближават до органа. Мястото, където мезентерията започва на коремната стена, се нарича мезентериален корен, radix mesenterii; приближавайки се до орган (например червата), листата му се разминават от двете страни, оставяйки тясна ивица на мястото на прикрепване - екстраперитонеално поле, област nuda.
Серозната обвивка, или серозната мембрана, tunica serosa, не приляга директно към органа или коремната стена, а е отделена от тях чрез слой от съединителната тъкан подсерозна основа, tela subserosa, която в зависимост от местоположението има различна степен на развитие. Така че субсерозната основа под серозната мембрана на черния дроб, диафрагмата и горната част на предната коремна стена е слабо развита и, обратно, е значително развита под теменната перитонеума, облицоваща задната стена на коремната кухина; например в областта на бъбреците и т.н., където перитонеумът е много подвижно свързан с подлежащите органи или с техните части.
Перитонеалната кухина, или перитонеалната кухина, cavitas peritonealis, е затворена при мъжете, а при жените през фалопиевите тръби, матката и влагалището комуникира с външната среда. Перитонеалната кухина представлява процепно пространство със сложна форма, изпълнено с малко количество серозна течност, ликворна перитонея, която овлажнява повърхностите на органите.
Париеталната перитонеума на задната стена на коремната кухина ограничава перитонеалната кухина от ретроперитонеалното пространство, spatium retroperitoneale, в която лежат ретроперитонеалните органи, organ retroperitonealia. В ретроперитонеалното пространство, зад теменната перитонеума, е ретроперитонеалната фасция, fascia retroperitonealis.
Екстраперитонеалното пространство, spatium extraperitoneale, е и ретропубисното пространство, spatium retropubicum.
Перитонеално покритие и перитонеални гънки. Предният париетален перитонеум, peritoneum parietale anterius, образува поредица от гънки на предната стена на корема. В средната линия е средната пъпна гънка, plica umbilicalis mediana, която се простира от пъпния пръстен до върха на пикочния мехур; в тази гънка се полага съединителнотъканна връв, която представлява заличен пикочен канал, urachus. От пъпния пръстен до страничните стени на пикочния мехур има медиални пъпни гънки, plicae umbilicales mediales, в които са положени въжетата на занемарените предни секции на пъпните артерии. Извън тези гънки са странични пъпни гънки, plicae umbilicales laterales. Те се простират от средата на ингвиналната връзка косо нагоре и навътре, до задната стена на обвивката на ректусните коремни мускули. Тези гънки съдържат долните епигастрални артерии, аа. epigastricae inferiores, които подхранват ректусните коремни мускули.
В основата на тези гънки се образуват ями. От двете страни на средната пъпна гънка, между нея и медиалната пъпна гънка, над горния ръб на пикочния мехур, има суправезикални ямки, fossae supravesicales. Между медиалната и страничната пъпна гънка са медиалната ингвинална ямка, fossae inguinales mediates; навън от страничните пъпни гънки лежат страничната ингвинална ямка, fossae inguinales laterales; тези ями са разположени срещу дълбоките слабинни пръстени.
Триъгълният участък на перитонеума, разположен над медиалната ингвинална ямка и ограничен от медиалната страна с ръба на ректусния коремен мускул, от страничната - странична пъпна гънка и отдолу - от вътрешната част на ингвиналната връзка, се нарича ингвинален триъгълник, trigonum inguinale.
Париеталната перитонеума, покриваща предната част на корема над пъпния пръстен и диафрагмата, преминавайки към диафрагмалната повърхност на черния дроб, образува полумесечен (висящ) лигамент на черния дроб, lig. falciforme hepatis, състоящ се от два листа на перитонеума (дублиране), разположени в сагиталната равнина. В свободния долен ръб на сърпообразната връзка преминава кръглата връзка на черния дроб, lig, teres hepatis. Листата на полумесечния лигамент преминават в предния лист на коронарния лигамент на черния дроб, lig. коронариум хепатис. Представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб към париеталния перитонеум на диафрагмата. Задният лист на този лигамент преминава към диафрагмата от висцералната повърхност на черния дроб. И двата листа на коронарния лигамент се сливат в страничните краища и образуват дясната и лявата триъгълна връзка, lig. triangulare dextrum et lig. триангуларен синиструм.
Висцералният перитонеум, peritoneum visceralis, покрива жлъчния мехур от долната страна на черния дроб.
От висцералния перитонеум на черния дроб перитонеалната връзка е насочена към по-малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника. Това е дублиране на перитонеалния лист, започвайки от краищата на хилума (напречен жлеб) и от краищата на венозната пролука и се намира във фронталната равнина. Лявата част на този лигамент (от цепнатината на венозния лигамент) отива към по-малката кривина на стомаха - това е хепато-стомашният лигамент, lig, hepatogastricum. Прилича на тънка подобна на мрежа плоча. Между листовете на хепато-стомашния лигамент, по протежение на по-малката кривина на стомаха, са артериите и вените на стомаха, a. и др. гастрици, нерви; тук са регионалните лимфни възли. Дясната част на лигамента, по-плътна, минава от портата на черния дроб до горния ръб на пилора и дванадесетопръстника, този участък се нарича хепато-дванадесетопръстен лигамент, lig. hepatoduodenale и включва общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия и нейните клонове, порталната вена, лимфните съдове, възлите и нервите. Отдясно хепато-дванадесетопръстната връзка образува предния ръб на оменталния отвор, foramen epiploicum (omentale). Приближавайки се до ръба на стомаха и дванадесетопръстника, лигаментните листа се разминават и покриват предната и задната стени на тези органи.
И двата лигамента: хепато-стомашен и хепато-дванадесетопръстник - съставляват по-малкия omentum, omentum минус. Непоследователно продължение на по-малкия омент е хепато-дебелото черво, lig. hepatocolicum, свързващ жлъчния мехур с дванадесетопръстника и десния завой на дебелото черво. Фалцифорният лигамент и по-малкият омент са онтогенетично отпред, вентрално и мезентериално.
От лявата част на купола на диафрагмата тръгва париеталната перитонеума, преминавайки към сърдечния изрез и дясната половина на форникса на стомаха, образувайки малък гастрофренен лигамент, lig. gastrophrenicum.
Между долния ръб на десния лоб на черния дроб и съседния горен край на десния бъбрек, перитонеумът образува преходна гънка - чернодробно-бъбречната връзка, lig. хепаторенале.
Листата на висцералния перитонеум на предната и задната повърхност на стомаха по протежение на по-голямата му кривина продължават надолу под формата на по-голям омент. Голям омент, omentum majus, под формата на широка плоча („престилка“) следва надолу до нивото на горния отвор на малкия таз. Тук двата листа, които го образуват, се навиват и връщат, насочвайки се нагоре зад низходящите два листа. Тези връщащи листове са снадени с предните листове. На нивото на напречното дебело черво и четирите листа на по-големия салник растат до лентата на салниците, разположена на предната повърхност на червата. След това задният (повтарящ се) салник напуска предния, свързва се с мезентериума на напречното дебело черво, мезоколон трансверзум и преминава заедно дорзално до линията на закрепване на мезентерията по задната коремна стена в областта на предния ръб на тялото на панкреаса.
По този начин се образува джоб между предния и задния омент на нивото на напречното дебело черво. Приближавайки се до предния ръб на панкреатичното тяло, двата задни листа на салника се разминават: горният лист преминава в задната стена на оменталната бурса (на повърхността на панкреаса) под формата на париетален перитонеален лист, долният преминава в горната мезентерия на напречното дебело черво.
Областта на по-големия омент между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастро-дебело черво лигамент, lig. гастроколикум; този лигамент фиксира напречното дебело черво към по-голямата кривина на стомаха. Дясната и лявата гастроепиплоидни артерии и вени преминават между листата на гастро-количните връзки по протежение на по-голямата кривина и регионалните лимфни възли лежат.
Големият салник покрива предната част на дебелото и тънкото черво. Между оментума и предната коремна стена се образува тясна процеп - пре-оментумното пространство. По-големият омент е разтегната гръбна мезентерия на стомаха. Неговото продължение вляво е гастро-далачната връзка, lig. gastrolienale, и диафрагмално-далачна връзка, lig. phrenicolienale, които се сливат един в друг.
От двата листа на перитонеума на гастро-далачния лигамент, предният преминава към далака, заобикаля го от всички страни, връща се обратно към портата на органа под формата на лист от диафрагмално-далачния лигамент. Задната листовка на гастро-далачния лигамент, достигайки до портата на далака, се обръща директно към задната коремна стена под формата на втората листовка на френично-далачния лигамент. В резултат на това далакът се включва отстрани в лигамента, свързващ по-голямата кривина на стомаха с диафрагмата.
Мезентериумът на дебелото черво, мезоколон, в различни части на дебелото черво има различни размери и понякога липсва. Така че цекумът, който има формата на торба, е покрит с перитонеум от всички страни, но няма мезентерия. В този случай апендиксът, простиращ се от сляпото черво, също заобиколен от всички страни от перитонеума (интраперитонеално положение), има мезентериум на червеистото апендикс, мезоапендикс, достигащ значителен размер. На мястото на прехода на цекума във възходящото дебело черво, понякога има лека мезентерия на възходящото дебело черво, mesocolon ascendens.
По този начин серозната мембрана покрива възходящото дебело черво от три страни, оставяйки задната стена свободна (мезоперитонеална позиция).
Мезентерията на напречното дебело черво започва на задната коремна стена на нивото на низходящата част на дванадесетопръстника, главата и тялото на панкреаса, левия бъбрек; Приближавайки червата при мезентериалната лента, два листа от мезентерията се разминават и покриват червата в кръг (интраперитонеално). През цялата мезентерия от корена до мястото на прикрепване към червата, максималната му ширина е 10-15 см и намалява към завоите, където преминава в теменния лист.
Низходящото дебело черво, както и възходящото дебело черво, е покрито със серозна мембрана от три страни (мезоперитонеално) и само в областта на прехода към сигмоидното дебело черво понякога се образува кратка мезентерия на низходящото дебело черво, mesocolon descendens. Само малка част от задната стена на средната трета на низходящото дебело черво не е покрита от перитонеума.
Мезентерията на сигмоидното дебело черво, mesocolon sigmoideum, има ширина 12-14 cm, която варира значително в червата. Мезентериалният корен пресича косо отдолу на илиачната ямка отляво и отгоре надолу и вдясно, илиачните и псоасните мускули, както и левите общи илиачни съдове и левия уретер, разположени по границата; след като закръгли граничната линия, мезентерията пресича областта на лявата сакроилиачна става и преминава към предната повърхност на горните сакрални прешлени. На нивото на III сакрален прешлен мезентерията на сигмоидното дебело черво завършва в началото на много къса мезентерия на ректума. Дължината на корена на мезентерията е силно променлива; стръмността и размерът на сигмоидния контур зависят от него.
Съотношението на ректума към тазовия перитонеум варира на различни нива. Тазовата част е покрита със серозна мембрана в една или друга степен. Перитонеалната част е лишена от перитонеалната обвивка. Най-горната (надампуларна) част, започваща от нивото на III сакрален прешлен, е изцяло заобиколена от серозно покритие и има къса и тясна мезентерия.
Лявият завой на дебелото черво е свързан с диафрагмата на хоризонтално разположена перитонеална диафрагмално-дебела гънка (понякога наричана диафрагмално-дебелото черво, lig.phrenicocolicum).
За по-удобно изследване на топографията на перитонеума и органите на коремната кухина се използват редица топографски и анатомични определения, които се използват в клиниката и нямат както латински термини, така и техните руски еквиваленти..
Перитонеалните гънки, сухожилията, мезентерията и органите създават в перитонеалната кухина относително изолирани една от друга депресии, джобове, торбички и синуси.
Въз основа на това перитонеалната кухина може да бъде разделена на горен етаж и долен етаж..
Горният етаж е отделен от долния чрез хоризонтално разположена мезентерия на напречното дебело черво (на нивото на II лумбален прешлен). Мезентерията е долната граница на горния етаж, диафрагмата е горната, а страничните стени на коремната кухина я ограничават отстрани.
Долният етаж на перитонеалната кухина е ограничен отгоре от напречното дебело черво и неговата мезентерия, отстрани - от страничните стени на коремната кухина, отдолу - от перитонеума, покриващ тазовите органи.
В горния етаж на перитонеалната кухина има субфренични канали, recessus subphrenici, подхепатални канали, recessus subhepatici и оментална бурса, bursa omentalis.
Подфреничната депресия е разделена на дясната и лявата част от полумесечния лигамент. Дясната част на субфреничната кухина е пролуката на перитонеалната кухина между диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб и диафрагмата. Зад него е ограничен от дясната страна на коронарния лигамент и десния триъгълен лигамент на черния дроб, вляво от сърповидния лигамент на черния дроб. Тази депресия комуникира с дясното подхепатално пространство, разположено отдолу, дясната периоколно-чревна бразда, след това с илиачната ямка и през нея с малкия таз. Пространството под левия купол на диафрагмата между левия лоб на черния дроб (диафрагмална повърхност) и диафрагмата е лявата субфрагмална бразда.
Вдясно той е ограничен от полумесечния лигамент, отзад - от лявата част на коронарните и левите триъгълни връзки. Тази депресия комуникира с долната лява подхепатална кухина..
Пространството под висцералната повърхност на черния дроб може условно да бъде разделено на две секции - дясна и лява, границата между които може да се счита за сърповидни и кръгли връзки на черния дроб. Дясната подхепатална кухина е разположена между висцералната повърхност на десния лоб на черния дроб и напречното дебело черво и неговата мезентерия. Отзад тази депресия е ограничена от париеталната перитонеума (чернодробно-бъбречен лигамент, lig.hepatorenale). Странично дясната подхепатална вдлъбнатина комуникира с десния периоколно-чревен жлеб, в дълбочина през отвора на яйцето - с оменталната бурса. Подхепаталното пространство, разположено дълбоко в задния ръб на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, се нарича чернодробно-бъбречна кухина, recessus hepatorenalis.
Лявата подхепатална кухина е пролуката между по-малкия омент и стомаха от едната страна и висцералната повърхност на левия лоб на черния дроб от другата. Част от това пространство, разположено навън и леко отзад към по-голямата кривина на стомаха, достига до долния ръб на далака.
По този начин дясната субфренична и дясна подхепатална вдлъбнатини обграждат десния лоб на черния дроб и жлъчния мехур (външната повърхност на дванадесетопръстника е обърната тук). В топографската анатомия те се наричат общо чернодробна бурса. В лявата субфренична и лявата подхепатална кухина са левият лоб на черния дроб, по-малкият омент, предната повърхност на стомаха. В топографската анатомия този отдел се нарича прегастрална торбичка. Сърдечната бурса, bursa omentalis, се намира зад стомаха. Отдясно се простира до отвора на яйцето, отляво - до портата на далака. Предната стена на салника е по-малкият салник, задната стена на стомаха, гастроколичният лигамент, а понякога и горната част на големия салник, ако низходящите и възходящите листа на големия салник не са слети и има пролука между тях, което се счита за продължение на долната част на бурса.
Задната стена на оменталната бурса е париеталната перитонеума, която покрива органите, разположени на задната стена на коремната кухина: долната куха вена, коремната аорта, лявата надбъбречна жлеза, горния край на левия бъбрек, далачните съдове и отдолу - тялото на панкреаса, което заема най-голямото пространство на задната стена на оменталната бурса.
Горната стена на оменталната бурса е опашният лоб на черния дроб, долната е напречното дебело черво и неговата мезентерия. Лявата стена е гастро-далачните и диафрагмално-далачните връзки. Входът за чантата е отворът на яйцето, foramen epiploicum (omentale), разположен от дясната страна на торбата зад хепато-дванадесетопръстния лигамент. Тази дупка позволява 1-2 пръста. Предната му стена е хепато-дванадесетопръстната връзка с разположените в нея съдове и общия жлъчен канал. Задната стена е хепато-бъбречната връзка, зад която се намират долната куха вена и горният край на десния бъбрек. Долната стена се формира от перитонеума, преминавайки от бъбрека към дванадесетопръстника, а горната - опашния лоб на черния дроб. Най-близкият до отвора тесен участък на торбата се нарича преддверието на оменталната бурса, vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена до опашния лоб на черния дроб отгоре и горната част на дванадесетопръстника отдолу.
Зад опашния лоб на черния дроб, между него и медиалния педикул на диафрагмата, покрит с париеталната перитонеума, има джоб - превъзходната оментална депресия, recessus superior omentalis, която е отворена отдолу към преддверието. Надолу от преддверието, между задната стена на стомаха и гастро-количните връзки отпред и панкреаса, покрит от париеталната перитонеума и мезентерията на напречното дебело черво, отзад е долната устна кухина, recessus inferior omentalis. Вляво от преддверието кухината на оменталната бурса е стеснена от стомашно-панкреатичната гънка на перитонеума, plica gastropancreatica, простираща се от горния ръб на оменталната туберкула на панкреаса нагоре и вляво, до по-малката кривина на стомаха (съдържа лявата стомашна артерия, a.gastrica sinistra). Продължението на долната депресия вляво е синусът, разположен между гастро-далачната връзка (отпред) и диафрагмално-далачната връзка (отзад), която се нарича слезна кухина, recessus lienalis.
В долния етаж на перитонеалната кухина, на задната й стена, има два големи мезентериални синуса и две коло-чревни канали. Тук долният слой на мезентериума на напречното дебело черво отгоре надолу преминава в париеталния слой на перитонеума, облицовайки задната стена на мезентериалните синуси.
Перитонеумът, който покрива задната стена на корема в долния етаж, преминавайки към тънките черва, го заобикаля от всички страни (с изключение на дванадесетопръстника) и образува мезентериума на тънките черва, мезентериум. Мезентерията на тънките черва представлява двоен лист на перитонеума. Мезентериалният корен, radix mesenterii, върви наклонено отгоре надолу от ниво II на лумбалния прешлен вляво до сакроилиачната става вдясно (мястото, където илеумът се влива в слепеца). Дължината на корена е 16-18 см, ширината на мезентерията е 15-17 см, но последният се увеличава в областите на тънките черва, най-отдалечени от задната коремна стена. В своя ход мезентериалният корен пресича върха на възходящата част на дванадесетопръстника, след това коремната аорта на нивото на IV лумбален прешлен, долната куха вена и десния уретер. Горните мезентериални съдове вървят по корена на мезентерията, следвайки отгоре вляво надолу и вдясно; мезентериалните съдове се отказват от чревни клони между мезентериалните листа до чревната стена. Освен това между листите на мезентерията са разположени лимфни съдове, нерви и регионални лимфни възли. Всичко това до голяма степен определя факта, че дублиращата плоча на мезентерията на тънките черва става плътна, удебелена.
Чрез мезентериума на тънките черва перитонеалната кухина на долния етаж е разделена на два участъка: десния и левия мезентериален синус.
Десният мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, вдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от мезентериума на тънките черва. По този начин десният мезентериален синус има формата на триъгълник и е затворен от всички страни. Чрез париеталната перитонеума, облицоваща го, долният край на десния бъбрек (вдясно) се очертава и прозира в горната част под мезентериума на дебелото черво; в съседство е долната част на дванадесетопръстника и долната част на главата на панкреаса, заобиколена от него. Отдолу в десния синус се виждат низходящият десен уретер и илиоколичната артерия с вена.
Отдолу при вливането на илеума в слепия се образува илеоцекална гънка, plica ileocecalis. Той се намира между медиалната стена на цекума, предната стена на илеума и париеталната перитонеума, а също така свързва медиалната стена на цекума с долната стена на илеума отгоре и с основата на апендикса отдолу. Пред илеоцекалния ъгъл е гънката на перитонеума - съдовата цекална гънка, plica cecalis vascularis, в дебелината на която преминава предната цекална артерия. Гънката се отклонява от предната повърхност на мезентериума на тънките черва и се доближава до предната повърхност на цекума. Между горния ръб на апендикса, илеума и стената на медиалния участък на дъното на цекума е мезентерията на апендикса (апендикса), мезоапендикса. Хранителните съдове преминават в мезентерията, а. и др. appendiculares и се полагат регионални лимфни възли и нерви. Между страничния ръб на дъното на цекума и париеталната перитонеума на илиачната ямка има цекални гънки, plicae cecales.
Под илеоцекалната гънка има джобове, разположени над и под илеума: горна и долна илеоцекални депресии, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Понякога под дъното на цекума има задна храносмилателна депресия, recessus retrocecalis.
Вдясно от възходящото дебело черво е десният чревно-чревен жлеб. Отвън е ограничен от париеталния перитонеум на страничната коремна стена, вляво от възходящото дебело черво; комуникира отгоре надолу с илиачната ямка и перитонеалната кухина на малкия таз. В горната част браздата комуникира с дясната подхепатална и субфренична бразда. По протежение на браздата париеталната перитонеума образува напречни гънки, свързващи горния десен завой на дебелото черво със страничната стена на корема и дясната диафрагмално-дебелочлена връзка, обикновено слабо изразена, понякога отсъстваща.
Левият мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентерията на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и отдясно от мезентериума на тънките черва. Надолу левият мезентериален синус комуникира с перитонеалната кухина на малкия таз. Синусът има неправилна четириъгълна форма и е отворен надолу. Чрез париеталния перитонеум на левия мезентериален синус долната половина на левия бъбрек е полупрозрачна и контурирана отгоре - долната половина на левия бъбрек, отдолу и медиално пред гръбначния стълб - коремната аорта, а отдясно - долната куха вена и началните сегменти на общите илиачни съдове. Вляво от гръбначния стълб се виждат лявата тестикуларна артерия (яйчник), левият уретер и клоните на долната мезентериална артерия и вена. В горния медиален ъгъл, около началото на йеюнума, париеталният перитонеум образува гънка, граничеща с червата отгоре и вляво - това е горната дуоденална гънка (дуоденално-йеюнална гънка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Вляво от него е парадуоденалната гънка, plica paraduodenalis, която представлява полулунна гънка на перитонеума, разположена на нивото на възходящата част на дванадесетопръстника и покриваща лявата дебела артерия. Тази гънка ограничава предната част на нестабилната парадуоденална вдлъбнатина, recessus paraduodenalis, задната стена на която е теменната перитонеума, а долната дуоденална гънка (дуоденално-мезентериална гънка) преминава отляво и отдолу, plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), която е париетална гънка върху възходящата част на дванадесетопръстника.
Вляво от мезентериалния корен на тънките черва, зад възходящата част на дванадесетопръстника, се намира перитонеалната ямка - ретродуоденалната депресия, recessus retroduodenalis, дълбочината на която може да варира. Вляво от низходящото дебело черво се намира лявата чревно-чревна бразда; тя е ограничена до лявата (странична) от париеталната перитонеума, която очертава страничната коремна стена. Надолу браздата преминава в илиачната ямка и по-нататък в тазовата кухина. Отгоре, на нивото на левия завой на дебелото черво, жлебът е пресечен от постоянна и добре дефинирана диафрагмално-дебела гънка на перитонеума.
Отдолу между завоите на мезентерията на сигмоидното дебело черво има перитонеална интерсигмоидна депресия, recessus intersigmoideus.
Ще ви бъде интересно да прочетете това:
ПЕРИТОНЕУМ
BRYUSHINA (перитонеум) - серозна мембрана, покриваща вътрешната повърхност на коремната стена (париетална или париетална, Б.) и органи, разположени в коремната кухина (висцерална или висцерална, Б.). Б. - тънък прозрачен филм, свободната повърхност на среза в нормално състояние е гладка, лъскава, навлажнена със серозна течност. Общата площ на B. е средно 20 400 cm 2 и е приблизително равна на общата площ на кожата.
Съдържание
- 1 Ембриология
- 2 Сравнителна анатомия
- 3 Анатомия
- 4 Хистология
- 4.1 Инервация
- 5 Физиология
- 6 Патология на перитонеума
- 6.1 Аномалии в развитието
- 6.2 Наранявания на перитонеума
- 6.3 Възпаление на перитонеума
- 6.4 Тумори на перитонеума
Ембриология
Чревната тръба на ембриона, преминавайки през цялото тяло от главата до таза, се състои от ендодермален епител и спланхнична мезодерма, от които се развиват чревните мембрани. Повърхностният слой на спланхничната мезодерма (splanchnopleura) преминава в слоя на соматичната мезодерма (somatopleura). Б. се развива от мезодермалните слоеве и слоят на спланхничната мезодерма се превръща във висцерален лист на Б., а соматичният слой става париетален лист. Преходът от един слой към друг става вентрално и дорзално от чревната тръба; в резултат се оказва, че е опъната като че ли върху дублирането на Б. - мезентерия - вентрална и гръбначна. С развитието и ротацията на коремните органи вентралната мезентерия остава само в областта на стомаха (мезогастриум), от която се образуват хепато-дуоденалната и хепато-стомашната връзка, както и част от гастрофренния лигамент.
Гръбната мезентерия в ембриона в края на първия месец от живота се простира по цялата коремна кухина между задната стена и червата (mesenterium dorsale commune) или между задната стена на корема и стомаха (mesogastrium dorsale). Започвайки от 6-та седмица. вътреутробно развитие, поради бърз растеж отиде - киш. път по дължина, започва сложен процес на неговото движение, който се нарича нормално въртене. Въртенето се извършва в посока, обратна на часовниковата стрелка, по дълга ос, съвпадаща с посоката на горната мезентериална артерия, на 270 ° от първоначалната сагитална позиция на чревната верига. Поради въртенето на стомаха на следващите етапи на развитие, мезогастриум дорсале се измества отпред и, разширявайки се, се превръща в по-голям салник. Неговите производни са също гастро-диафрагмални и гастро-далачни връзки. Дорзалната чревна мезентерия продължава в тънките черва, напречното дебело черво, сигмоидното дебело черво и горната трета на ректума. Различни нарушения на нормалното въртене на червата водят до аномалии в разположението на тънките и дебелите черва и тяхната мезентерия. В резултат на тези аномалии могат да се образуват различни видове вътрешни коремни хернии и да се развие чревна непроходимост поради заклещване на чревни бримки. Най-често срещаните видове аномалии са общата мезентерия на тънкото и дебелото черво, местоположението на напречното дебело черво зад дванадесетопръстника и основата на мезентерията на тънките черва, подхепаталното разположение на цекума. За много аномалии на червата, причинени от нарушение на ротацията, разположението на цялото дебело черво отляво на средната линия и тънките черва отдясно, както и сливането на илеума в слепеца от лявата страна.
Сравнителна анатомия
При рибите и други долни гръбначни, кухината на В. също се простира в гръдната кухина; в областта на клоаката има тесни сдвоени канали, през които тази кухина комуникира с външната среда. Само при циклостомните риби Б. е облицован с ресничест епител; при всички останали животни този епител е плосък (мезотел). С появата на диафрагмата при животните се изолира истински коремна кухина със серозна мембрана под формата на B. Тъй като при почти всички бозайници мъжките полови жлези се спускат в скротума, в задната част на коремната кухина има вагинален процес В. Той преминава през ингвиналния канал и завършва сляпо в скротума. При хищниците, приматите и хората серозната кухина на скротума е отделена от кухината Б. Структурата на Б. е най-близо до човешката анатомия при маймуните, при които дванадесетопръстникът и панкреасът са фиксирани към задната коремна стена и са поставени в ретроперитонеалното пространство. Други бозайници имат обща мезентерия.
Анатомия
Перитонеалната кухина (cavum peritonei) при мъжете е затворена, при жените тя комуникира с външната среда чрез отворите на фалопиевите тръби. В кухината на Б. при нормални условия има малко количество прозрачна серозна течност, ликвор перитонеи, ръбовете овлажняват повърхността на Б. и запълват пукнатините между органите и коремната стена с тънък слой. Тези пропуски са нестабилни, те променят конфигурацията си в зависимост от положението на коремните органи. Разграничават B. parietal, peritoneum parietale и вътрешни, peritoneum viscerale. Преходът на Б. от орган към орган или от орган към коремна стена образува връзки и мезентерия (цветн. Фиг. 5). Това са или гънките на Б., достигащи големи размери, като мезентерия (виж) и салници (виж), или малки плочи. Не всички органи на коремната кухина са еднакво покрити с B. На тази основа органите могат да бъдат разделени на три групи: покрити с B. от всички страни, т.е. разположени интраперитонеално; органите, покрити с Б. само от едната страна, са разположени екстраперитонеално; телата, покрити с Б. от три страни, са разположени мезоперитонеално.
По-голямата част от повърхността на черния дроб е покрита с B. и е лишена от него само в областта на задния ръб, където черният дроб е слят с диафрагмата и в браздата. Серозната мембрана е много здраво слята с черния дроб. Б. черният дроб под формата на специални връзки частично преминава към диафрагмата (lig.falciforme hepatis, lig.coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig.triangulare dextrum et sinistrum), частично към съседни органи (lig.hepatogastricum, lig.hepatoduodenale, lig.hepatorenale).
От тези пакети, lig. falciforme hepatis, започвайки непосредствено над пъпа от предната коремна стена, свързва го и долната повърхност на диафрагмата по средната линия с диафрагмалната повърхност на черния дроб; свободният ръб на снопа съдържа пусто v. umbilicalis - lig. teres хепатис. Преди да стигнете до задния ръб на органа, два листа Б., образуващи lig. falciforme hepatis, започват да се разминават - единият отдясно, другият отляво, продължавайки в lig. coronarium hepatis от двете страни, свързващ черния дроб и диафрагмата по фронталната равнина (отляво и отдясно, завършваща в свободен триъгълник - lig.triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum преминава от портата на черния дроб към по-малката кривина на стомаха (по-малка omentum) и преминава в lig. хепатодуоденале, свързващ портата на черния дроб с началната част на дванадесетопръстника; този пакет съдържа v. portae, a. хепатика, ductus choledochus, plexus hepaticus, лимф, съдове и възли. Десният свободен ръб на лигамента ограничава предната част на отвора на яйцето - foramen epiploicum, водещ от общата кухина на Б. до салника. Стомахът е покрит с Б. от всички страни и, с изключение на lig. hepatogastricum, има следните връзки: lig. phrenicogastricum (свързва диафрагмата с дъното на стомаха), lig. gastrolienale (преминава от дъното на стомаха до портата на далака); lig. gastrocolicum продължава в по-големия салник, който се състои от четири B. листа, а двата предни, започвайки от по-голямата кривина на стомаха, се спускат далеч надолу и по свободния ръб на omentum преминават в два задни листа; последните, издигайки се нагоре, растат заедно с мезоколон трансверзум и след това продължават в перитонеума париетален на задната коремна стена. Между предната и задната плочи на устната кухина има подобно на цепка пространство - продължение на процепа - foramen pancreaticogastricum; последният е ограничен отпред от стомаха, зад задстомашната жлеза, отстрани, особено рязко от лявата страна, от преходите на Б. между тези органи, където се намира plica gastropancreatica. Далакът е покрит с Б., с изключение на портата; lig го свързва с диафрагмата. френиколиенале, lig. phrenicocolicum не е пряко свързан с далака, но го поддържа отдолу, образувайки т.нар. saccus cecus lienis; тя се разпространява под далака от pars costalis на диафрагмата (в района на IX - XI ребра) до flexura coli sinistra. Дуоденумът, както и панкреасът, по-голямата част от дължината му лежи извън Б., пресича се отпред от корена на мезентерията на напречното дебело черво; само в самото начало и в самия край е покрито с B.
Те имат цялостен перитонеален капак през целия: йеюнум и илеум, апендикс, сляпо, напречно дебело черво и сигмоидно дебело черво (вж. Черва).
При дебелото черво възходящо и дебелото черво низходящо, само задната страна е лишена от перитонеалната обвивка. Ректумът в горния отдел е покрит с Б от всички страни (има и мезентерия), средно - от три страни, а в долната - е разположен екстраперитонеално. Бъбреците заедно с надбъбречните жлези, уретерите, коремната аорта и долната куха вена са разположени в ретроперитонеалното пространство (виж) и са покрити с Б. само от предната страна. Неизпълнен пикочен мехур е покрит с Б. само отгоре; когато се напълни, той е орган от мезоперитонеален тип. При мъжете, от страничната повърхност на ректума до пикочния мехур, по стената на малкия таз, от двете страни, гънките на Б. се простират - plicae rectovesicales; пространството, разположено между ректума и пикочния мехур под тези гънки, се нарича excavatio rectovesicalis. При жените това пространство е разделено от матката и нейните широки връзки на предната - excavatio vesicouterina и задната - excavatio rectouterina (пространство на Дъглас); последният е много по-дълбок, тъй като Б., покривайки матката, се спуска по задната й повърхност по-ниско, отколкото по предната; пред Б. достига само височината на вътрешния маточен фаринкс (следователно, обхваща само тялото на матката); зад него се нареждат не само тялото и шийката на матката, но и стената на влагалището в областта на задния форникс. При жените ректално-везикуларните гънки съответстват на ректално-маточните гънки, свързващи страничните страни на ректума и матката. Матката, тръбите и яйчниците лежат интраперитонеално; Б., покриващ матката, наречен периметриум.
Париеталният лист на B. линии под формата на непрекъснато покрива вътрешната повърхност на предната и страничните стени на корема, отгоре преминаващ към диафрагмата, отдолу - в областта на големия и малкия таз и достигащ дорзално до гръбначния стълб. В някои точки на париеталната Б., близо до чревната тръба, има депресии, на мястото на които понякога възникват вътрешни коремни хернии. Тези депресии включват: recessus duodenales superior et inferior, разположен от лявата страна на тялото на XI лумбален прешлен, между flexura duodenojejunalis отдясно и гънката на B. plica venosa отгоре и отляво, последният съдържа v. mesenterica inferior; recessus retrocecalis се намира между сляпата и теменната В.; в близост до него има още две вдлъбнатини, разделени една от друга от края на илеума: recessus ileocecalis superior се намира в горния ъгъл между илеума и цекума; recessus ileocecalis inferior (по-постоянен) в горната част е ограничен от илеума, отзад - от мезентериума на апендикса и отпред от гънката на перитонеума - plica ileocecalis, ръбовете преминават от предната повърхност на илеума към слепеца. В основата на мезентериума на сигмоидното дебело черво има непоследователна депресия - recessus intersigmoideus, чиято форма и размер са много променливи.
Хистология
Б. се състои от множество морфологично и функционално различни слоеве, адаптирани към особеностите на дейността на органите, обхванати от него. Б., покриващо тънките черва на човек, се състои от шест слоя: мезотелиум, гранична мембрана, повърхностен вълнообразен колагенов слой, повърхностна дифузна еластична мрежа, дълбока надлъжна еластична мрежа и дълбока решетъчна колаген-еластична прослойка (фиг. 1), както и сплитът на ретикуларни влакна прониквайки във всичките му слоеве.
Мезотелът (виж) на перитонеума е представен от слой от плоски клетки. Граничната мембрана в повърхностната част е хомогенна, в дълбоката съдържа деликатен сплит от ретикуларни влакна. Повърхностният вълнообразен колагенов слой се формира от тънки колагенови влакна, разположени по оста на червата. Повърхностната дифузна еластична мрежа е плътна и, когато се срути, приема формата на фенестрирана мембрана. Дълбока надлъжна еластична мрежа е изградена от дебели влакна, разположени по протежение на червата и тънки анастомози, които ги свързват. Дълбокият етмоиден колагенов еластичен слой е най-мощната част от влакнестата структура на перитонеума. В него са подредени груби колагено-еластични снопове под формата на две спирали, преплитащи червата във взаимно противоположни посоки.
В преобладаващата част на Б., кръв и лимф, съдовете се намират в дълбокия му решетъчен колаген-еластичен слой (фиг. 2). Те проникват тук от подлежащата циркулация и лимф. серозно-мускулни мрежи. Границата на разпределение на съдовете на повърхността на Б. представлява дълбока надлъжна еластична мрежа. Дори и най-тънките капиляри не преминават през неговите бримки. По този начин между съдовете и течността в коремната кухина има аваскуларна мембрана, която включва пет повърхностни слоя В.
Клетъчните елементи на Б. са концентрирани главно в дълбокия му решетъчен колаген-еластичен слой, където са разположени по протежение на съдовете. Това са камбиални клетки, слабо диференцирани фибробласти, хистиоцити, лимфоцити и мастоцити. Мастните лобули, като кръвоносните съдове, също са локализирани изключително в този слой и са покрити от повърхността с еластични мрежи.
Характеристика на диафрагмената Б. е способността й да абсорбира енергично не само кухинната течност и разтворените в нея едромолекулни вещества, но и клетъчни елементи и частици, суспендирани в течността. С невъоръжено око е възможно да се разграничат удебелени белезникави и изтънени полупрозрачни области в него (фиг. 3). В последната са разположени специални устройства - смукателни люкове, които определят специфичната резорбираща функция на диафрагмата Б. (фиг. 4 и 5). В областта на люковете слоевете на Б. са перфорирани с микроскопични отвори, през които преминават клетки и частици, окачени в течността на кухината. Мощно развит лимф, съдовете лежат в пролуките на люковете. Движещата сила за смукателната активност на люковете се създава чрез свиване на диафрагмените мускули по време на дишането. Те са придружени от редуващи се разминавания и сближавания на колагенови снопове, които ограничават отворите на люковете. Когато издишвате, тези празнини се разширяват, налягането в лимфата, съдовете на люковете пада и течността на кухината се влива през споменатите комуникации в слоевете на диафрагмата Б. в лимфата, съдовете. При вдишване лумените на люковете се срутват, налягането в лимфата, съдовете се увеличава и изпомпваната течност се отстранява в изпускателните съдове. В допълнение към диафрагмалната Б. смукателни люкове има при хората дори при Б. ректално-везикуларна депресия при мъжете и в Б. ректално-маточна кухина при жените, както и в париеталния лист на собствената вагинална мембрана на тестиса. В условията на патология всмукателните люкове са от голямо значение за отстраняване на кръвта, вливаща се в коремната кухина, ексудат, разпространението на микроорганизми и метастазирането на туморни клетки..
Инервация
Дълбокият нервен сплит на Б. се намира в дълбок решетъчен колаген-еластичен слой, разпространява се по съдовете и съдържа както пулпни, така и непулпни влакна. Именно в този сплит са концентрирани вазомоторните нервни клонове, които отиват към съдовете на В. Повърхностният нервен сплит на В. е разположен над еластичните мрежи и се състои от неплътни влакна, които достигат до мезотелия. Изтънявайки, тези влакна тук образуват дифузна терминална мрежа. В допълнение към последното, в Б. и между листата му има различни свободни и капсулирани рецептори: рацемозни, гломерулни, дървовидни, терминални колби (Krause) и др. С малки изключения, само свободни окончания са концентрирани във висцерална Б., в париетална Б. и нейните дубликати (мезентерия) има свободни и капсулирани окончания. Ганглиозните клетки във висцералната Б. са малко на брой, в теменната Б., особено в областта на задната коремна стена, има много микроганглии.
Образуването на срастванията на Б. е придружено от промени в инервацията на слетите от тях вътрешности. Нервните влакна растат в адхезионна тъкан и, прониквайки през тях от един орган на друг, установяват допълнителни хетерогенни нервни връзки в нея.
Физиология
Бариерна функция. Б. на тънките черва, по-големият оментум и диафрагмата характеризират различни видове бариери, разположени по пътя на движение на течността както в посока от кръвоносните съдове в коремната кухина (трансудация), така и в посока от коремната кухина към кръвта и лимфата, съдове на Б. (абсорбция).
Най-широко разпространена е серозно-хемато-лимфната бариера от преобладаващо "влакнест" тип - B. gone. - киш. тракт, черен дроб, матка, преобладаващата част на теменната Б. (фиг. 6). Образува се от пет повърхностни слоя на В., неговия ретикуларен сплит, ендотел на кръв или лимф, съдове на Б. и относително малко клетки на съединителната тъкан. Движението на течността в зоната на тази бариера се извършва изключително чрез циркулация през разклонената система от тъканни пукнатини в основното вещество, което ги запълва. В същото време различни компоненти на течността, както ендогенни (хемоглобин, урея, пикочна киселина), така и екзогенни (жизненоважни бои), се задържат от елементите на бариерата, главно адсорбирани върху огромната повърхност на влакнестите й структури и частично натрупващи се в хистоцитите B. Самата течност се движи по-нататък и прониква в коремната кухина, ако настъпи екстравазация от кръвоносните съдове или попадне в кръвта и лимфата, съдовете по време на абсорбцията на кухинната течност.
Средното място по дължината му се заема от серозно-хематологичната бариера, предимно от "клетъчен" тип (по-голям омент). По пътя си през тази бариера течността прониква през гъсти натрупвания на реактивни клетъчни елементи („млечни петна“), разположени между граничната мембрана на мезотелия и ендотела на кръвоносните съдове на омента. Чрез натрупване и фагоцитоза тези елементи задържат различни вещества в течността. Отлагането на микроскопични частици и колоиди в омента се улеснява от отделянето на богат на протеини ексудат от кръвоносните съдове..
Най-малката площ на Б. е заета от серозно-лимфната бариера от типа „редуциран”, съответстваща на местоположението на смукателните люкове. Поради перфорации в слоевете на Б., отделящи лумените на люковете от коремната кухина, лимф, съдовете са изключително близо до течността на кухината.
По пътя на движението му в лумените на лимфата, съдовете всъщност има само едно препятствие - ендотелът на тези съдове, но той, както знаете, има висока пропускливост.
Циркулация на течности. Нормалната течност в коремната кухина непрекъснато се обновява поради едновременните процеси на нейната екстравазация и абсорбция. Преди това погрешно се приемаше, че тези процеси, противоположни по своята същност, са разпределени по цялата площ на Б. равномерно, тоест във всяка част от него, както трансудацията, така и абсорбцията протичат едновременно. В действителност обаче има три вида различно диференцирани участъци на В: транссудиращи, абсорбиращи и относително безразлични по отношение на течността на кухината. По различни методи беше показано, че например при заек Б. на тънките черва и широките връзки на матката принадлежи към местата на транссудация; до всмукване - Б. на диафрагмата и цекума; до безразлични - Б. на стомаха и предната коремна стена и др. Няма специфични начини за циркулация на течността в коремната кухина, тъй като тя непрекъснато се смесва поради движенията на вътрешностите и контракциите на коремните мускули. Недифузионните суспензии, въведени в коремната кухина, се улавят само частично от омента, клетки от ексудат и др. Разпространявайки се с потока на течността, те не проникват в транссудационните зони на Б. и се доставят до нейните смукателни места, където влизат в своето отклоняващо се легло.
Механизмът на обновяване на кухинната течност е тясно свързан с микроциркулационната система в самия Б. Понятието „микроциркулация" в този случай включва много широк спектър от взаимодействия на крайните връзки на кръвоносната и лимфната системи с тъканните прорези и тъканната течност (вж. Микроциркулация).
В допълнение към локалната задача да осигури метаболизма на тъканите на В., неговата микроваскулатура се характеризира с по-обща функция на образуването и абсорбцията на кухинната течност..
В различните части на Б. има дълбоки разлики в пропускливостта на кръвоносните съдове..
Въпреки че във всички места на Б. има както кръв, така и лимф, съдове (с изключение, може би, на голям омент), количествените им съотношения не са еднакви. Като правило кръвоносните съдове преобладават в трансудаторните области, лимф, съдовете преобладават в зоните на засмукване.
Броят на кръвоносните съдове в трансудативните области надвишава броя на лимфните, което е важна предпоставка за прекомерното образуване на транссудат в тях, който само частично се отстранява по изходящите канали на Б. и се отделя главно в коремната кухина. Напротив, в смукателните зони на Б., където преобладават съдовете, широки възможности за дренаж благоприятстват не само отстраняването на транссудата от тъканите на Б., но и абсорбцията на течност от коремната кухина. В безразличния участък на Б. на стомаха, в който няма преобладаване на кръв и лимф, съдове, балансът между транссудацията и абсорбцията е балансиран и не надхвърля локалната стойност на обмен в В.
По-повърхностното разположение на кръвоносната мрежа е характерно за зоните на трансдукция в сравнение с лимфната. В местата за засмукване по-близо до повърхността на Б. има лимф, мрежа и кръвоносната мрежа е локализирана под нея в самата дълбочина на Б. В тази връзка, в първия случай, част от транссудата от повърхностно разположената кръвоносна мрежа навлиза в коремната кухина. Напротив, във втория случай трансдудатът, образуван в дълбочината на Б., се улавя до известна степен от повърхностно легнал лимф, мрежа и не навлиза напълно в коремната кухина. Всмукателните люкове са разположени изключително в местата за засмукване Б. Поради артерио-венозните анастомози с различна сложност на структурата са възможни бързи промени в кръвния поток в различни места..
При патологични състояния циркулацията на кухинната течност е извратена: транссудиращите области могат временно да се резорбират и обратно. Така например, експериментално е проследено, че в началния стадий на перитонит, всички места на Б. стават трансудативни; напротив, след инжектиране в кръвта на хипертоничен разтвор на глюкоза или кръвопускане, има универсална абсорбция на кухинната течност на всички Б. По-късно, когато циркулацията се нормализира, специфичната активност на различни участъци от В се възобновява.
Патология на перитонеума
Аномалии в развитието
Нарушенията на нормалното ембрионално развитие на коремната стена и покриването на Б. могат да причинят образуването на външни и вътрешни коремни хернии. Забавеното развитие на предната коремна стена и образуването на коремната кухина са причина за образуването на различни видове и размери на ембрионални хернии на пъпната връв. За разлика от пъпната херния при деца и възрастни, при ембрионалните хернии на пъпната връв съдържанието на хернията е покрито само от тънки полупрозрачни мембрани на пъпната връв и лист от безсъдов примитивен перитонеум. Този тип херния изисква спешно хирургично лечение, тъй като с неизбежното разкъсване или изсъхване на мембраните на пъпната връв, покриващо херниалното съдържание, се развиват евентрация и перитонит.
Недоразвитието на диафрагмата води до образуването на вродени диафрагмални хернии. Дупките в диафрагмата могат да бъдат с различна локализация, форма и размер, до пълното отсъствие на един от куполите на диафрагмата. Диафрагмалните хернии са по-чести вляво.
Вродената ингвинална херния и комуникиращата воднянка на мембраните на семенната връв също са причинени от малформацията на Б., тъй като забавянето на инволюцията на вагиналния процес на перитонеума води до тяхното развитие.
В някои случаи везикумиалните гънки (plicae umbilicales mediana et media) B. могат да запазят ембрионалната структура и да представляват мезентериума на алантоиса и пъпните артерии. Това състояние предразполага към развитие на вътрешни суправезикални хернии. В случай на аномалия в развитието на ректално-везикуларните или ректално-маточните връзки (plica rectovesicalis, rectouterina), те могат да стеснят входа на ректалната кухина и да причинят развитието на вътрешна херния на тази депресия и нейното нарушение.
Нарушенията на нормалното въртене на червата в ембрионалния период водят до малформации на мезентерията и разположението на чревни бримки, което може да бъде причина за развитието на чревна обструкция (волвулус на чревни бримки с обща мезентерия на червата; компресия на напречното дебело черво от дванадесетопръстника и горната мезентериална артерия с непълна ротация и др.)... Нарушенията на нормалното въртене на червата също са причина за развитието на вътрешни мезентериално-париетални хернии, при които цялото тънко черво се намира в херниалната торбичка, образувана от мезентерията и задната теменна В.
Нарушаването на процеса на фиксиране на първичната мезентерия към задната теменна Б. след завършване на ротацията на червата е причина за образуването на необичайно изразени джобове на задната теменна Б. и образуването на вътрешни коремни хернии от заден коремен тип (трейцова околодуоденална херния, пери-чревна, интерсигмоидна, илио-субфасциална и др.).
Увреждане на перитонеума
Нараняванията на перитонеума могат да бъдат отворени или затворени. Уврежданията на Б., които не са придружени от масивна инфекция на коремната кухина, се регенерират добре, като се покриват от новообразувания мезотел. Този процес обаче се предшества от загубата на фибрин в областта на дефекта на Б., което допринася за образуването на сраствания в тази област. Мезотелът на Б. е много чувствителен към различни видове увреждащи агенти. Охлаждането, сушенето, използването на сухи или горещи мокри тампони, травма с инструменти по време на операцията водят до нейното увреждане с последващо развитие на асептично възпаление и образуване на сраствания.
Изолираните наранявания на Б. са редки, по-често се съчетават с увреждане на вътрешните органи, поради което всяко отворено нараняване на Б. (проникваща рана на коремната кухина) изисква спешна лапаротомия, внимателна ревизия на коремните органи и отстраняване на откритите наранявания.
Проникващият характер на раната се установява въз основа на клинични данни (симптоми на дразнене на перитонеума) и ревизия на дъното на раната по време на нейното първично хирургично лечение. Предварителното сондиране на раната на коремната стена е неприемливо.
Затворените наранявания на Б. много рядко се изолират, обикновено се съчетават с разкъсване на вътрешните органи (вж. Корем, наранявания) и са придружени от симптоми на вътрешно кървене (вж.) И перитонит (вж.). Тъпата травма на предната коремна стена може да доведе до разкъсване на мускулите на коремната стена и образуване на преперитонеален хематом, ръбовете ексфолират теменната Б. и причиняват появата на симптоми на дразнене на Б., което може да симулира увреждане на вътрешните органи. Фрактурите на гръбначния стълб, таза, разкъсванията на бъбреците водят до образуването на ретроперитонеален хематом, често достигащ значителен размер. Хематомът ексфолира задния темен Б., може да ексфолира мезентериалните листове. Развитието на голям ретроперитонеален хематом е придружено от симптоми на вътрешно кървене и тежка чревна пареза; могат да се появят и симптоми на дразнене. Отвореното или затворено увреждане на диафрагмата почти винаги е придружено от нарушаване на целостта на диафрагмалната Б., което води до развитие на травматична диафрагмална херния..
Рядко се получават разкъсвания на мезентериалните черва и връзките на коремните органи, без да се нарушава целостта на самите органи. В повечето случаи тези наранявания са придружени от картина на вътрешно кървене и изискват спешна хирургична помощ. При тези наранявания всички наранявания на перитонеума трябва да бъдат зашити възможно най-внимателно..
Разкъсването на мезентерията или връзките на вътрешните органи без увреждане на големи кръвоносни и лимфни съдове е една от причините за проходимите дефекти на мезентерията или връзката, които могат да служат като херниален портал на вътрешна коремна херния и място на нейното нарушение (херния на мезентерията на тънките или дебелите черва, широки връзки на матката и др.).
Чужди тела могат да проникнат в коремната кухина, причинявайки реакцията на Б. и съответната клинична картина. Чуждо тяло в коремната кухина, в зависимост от неговия размер, степен на инфекция, естеството на увреждане на кухия орган и редица други причини, причинява дифузен или ограничен перитонит, образуването на т.нар. възпалителни тумори на коремната кухина или грануломи на чужди тела. Хирургическите конци и лигатури, талк на прах, попаднали в коремната кухина от ръкавици, водят до развитие на асептично възпаление на Б. с последващо образуване на интраабдоминални сраствания.
Възпаление на перитонеума
Възпаленията на перитонеума според клиничното протичане се разделят на остри и хронични, според разпространението на процеса и степента на неговото разграничаване - на дифузни, ограничени и дифузни, според естеството на причинителя на възпалителния процес - на асептични (травматични, химични), специфични (туберкулоза, актиномикоза и др..) и неспецифични (вж. Перитонит).
Въз основа на асептично или инфекциозно възпаление между отделните органи на коремната кухина или стената на органите и париеталната перитонеума, често се образуват интраабдоминални сраствания (фиг. 7). Характерът на образуваните сраствания и тежестта на адхезионния процес зависят от разпространението на първоначалния възпалителен процес, периода, който е преминал след възпалението, и редица други причини. По форма, срастванията се различават равнина, сцепление (подобно на корда, нишковидни, сцепление), филми, паякообразни и смесени (вж. Адхезии.) Ако адхезивният процес в коремната кухина е придружен от клинични прояви, тогава това състояние се определя като адхезивно заболяване (вж.).
Тумори на перитонеума
Първичните тумори на Б. са рядкост; вторичното поражение на Б. от метастази на злокачествени тумори на различни органи е много по-често. Първичните тумори на Б. могат да бъдат доброкачествени и злокачествени. Доброкачествените тумори (фиброми, лимфангиоми, неврофиброми и др.) Са изключително редки. Първичните злокачествени тумори на Б. принадлежат към мезотелиомите (виж), сред които се различават дифузни и локализирани форми. С локализирана форма на мезотелиом, изрязването му в здрави тъкани може да осигури траен положителен резултат.
Дифузната форма е придружена от хеморагичен асцит, истинската диагноза обикновено се установява само след лапаротомия и хистологично изследване на мястото на тумора. Лечение - както при метастатични тумори Б.
Особено туморно поражение на Б. е псевдомиксома - морфологично доброкачествена неоплазма, но клинично често злокачествена (вж. Псевдомиксома).
Вторичните (метастатични) тумори на В. обикновено са придружени от образуването на хеморагичен асцит. Клиничната картина, методите за лечение и прогноза за метастатични тумори на Б. зависят от първичната локализация на тумора и неговата хистологична структура. С чести метастази в Б. на първичен рак на яйчниците, отстраняването на първичния фокус и последващото химиотерапевтично лечение в някои случаи може да осигури положителен резултат в продължение на няколко години. В някои случаи на метастатични В. тумори, локалното интракавитарно приложение на радиоактивни препарати, например колоидно злато 198 Au, може да има временен положителен ефект..
Библиография Абдурахманов Ф. А. Към въпроса за кръвообращението на органите на париеталната перитонеума на куче в здраве и в условия на венозен застой, в книгата: Морфол, основите на микроциркулацията, изд. В. В. Куприянова, с. 68, М., 1965; Барон М. А. Проблеми на серозните обвивки, Труди I Моск. пчелен мед. в-та, сб. 7, стр. 281, 1936; той д, Реактивни структури на вътрешните черупки, стр. 7 и др., Л., 1949; ГирголавS. S. Bryushin and omentum, в книгата: Hesse E. R. и др. Частна хирургия, т. 2, стр. 19, М. - Д., 1937, библиогр.; Данилова В. С. За пропускливостта на перитонеума при перитонит и хронични заболявания на коремните органи, Вестн, хир., Т. 77, No 10, с. 80, 1956; Жданов Д. А. Начини за абсорбиране на разтвори и суспензии от серозните кухини, в кн.: Вопр. hir. война и аб-домин. хир., стр. 172, Горки, 1946; Женчевски Р. Я. Перитонеална травма и заздравяване на нейните дефекти, Експериментално, чир., No 6, с. 19, 1969, библиогр.; Куприянов В. В. Начини за микроциркулация, Кишинев, 1969; Kushakovsky OS Промени в абсорбционната способност на перитонеума по време на инфекциозен процес под въздействието на антибиотици, Хирургия, No. 27, 1956; Петров В. А. За функцията на перитонеума при нормални и патологични състояния, Вестн, хир., Т. 75, No 4, с. 88, 1955; Щелкунов С. И. Структурата на перитонеума и неговите производни в нормални и експериментални условия, Arkh. анат., гистол и ембриол., t. 15, c. 1, стр. 71, 1936; Ackerman L. V. Тумори на мезотерията на ретроперитонеума и перитонеума, Вашингтон, 1954; A 1 1 a n L. За проницаемостта на лимфната система на диафрагмата, Anat. Rec., V. 124, стр. 639, 1956, библиогр.; Brizon J. e.a. Le p6ritoine, ембриология - анатомия, П., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k в M. J. Ултраструктурни проучвания за пропускливостта на мезотелия за хрянова пероксидаза, J. клетка. Biol., V. 37, стр. 123, 1968; F u k a t a H. Електронно микроскопско изследване на нормален перитонеален мезотел на плъхове и неговите промени в абсорбцията на частичен железен декстран комплекс, Acta path, jap., V. 13, стр. 309, 1963; Herz-1 er A. E. Хирургична патология на перитонеума, Philadelphia a.o., 1935; Оратор V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,
1965. М. А. Барон (хист., Физ.), В. В. Куприянов, В. Н. Тонкое (ан.), В. С. Помелов (патология), А. Б. Сиркин (онк.).