Ректум: отдели, структура, функции и диагностика на органи

Ректумът (латински - rectum, гръцки - proktos) е крайният участък на дебелото черво, който служи за образуването, натрупването и по-нататъшното отстраняване на изпражненията. Дължината на ректума е средно 13-16 см. Диаметърът му варира навсякъде и в най-широката част достига 16 мм.

Местоположение

Ректумът е естествено продължение на сигмоидното дебело черво и произхожда от нивото на горния ръб на втория сакрален прешлен. В по-голямата си част той се намира в малкия таз и само малка част (анален канал) принадлежи към перинеума.

Отпред ректумът граничи с пикочния мехур, семенните мехурчета, простатата - при мъжете, със задната стена на шийката на матката и влагалището - при жените. Кръстната кост и опашната кост са разположени отзад, пространството между чревната стена и надкостницата е изпълнено с мастен слой. Отстрани са исхио-ректалните ямки, в които преминават илиачните съдове и уретерите.

В сагиталната равнина ректумът е S-образен и като че ли повтаря хода на сакрума и опашната кост. Горният завой е обърнат назад и съответства на вдлъбнатината на сакрума, впоследствие посоката на червата се променя в противоположна и се образува втори завой в опашната кост, който е изпъкнал напред. Освен това червата се връща назад и надолу, продължавайки в аналния канал и завършва с ануса.

Структура

Срези на ректума

Ректумът има 3 секции:

  1. Ректосигмоиден (надампуларен);
  2. Ампула - горна ампуларна, средна ампуларна, долна ампуларна секции;
  3. Анален канал.

Ректосигмоидният участък е малка площ, която е преходната зона между сигмоидното дебело черво и ректалната ампула. Дължината му е 2-3 см, а диаметърът му е около 4 см. На това ниво перитонеумът покрива червата от всички страни, образувайки къса триъгълна мезентерия, която след това бързо изчезва. Мускулните влакна, за разлика от горните участъци, са равномерно разпределени по обиколката, а не събрани в панделки. Посоката на хода на съдовете също се променя от напречна към надлъжна.

Ампулата е най-дългата и широка част на ректума. Дължината му е 8-10 см, а диаметърът при здрав човек е около 8-16 см, с намаляване на тона може да достигне 40 см.

В горната ампуларна част перитонеумът покрива червата от три страни - отпред и отстрани, надолу, перитонеалната обвивка постепенно изчезва, преминавайки към матката (при жените) или пикочния мехур (при мъжете), както и към страничните стени на таза. По този начин долните части на ректума са разположени екстраперитонеално, само малка част от предната чревна стена е покрита от перитонеума.

Аналният канал е преходна зона между правилното черво и ануса. Каналът е дълъг около 2-3 см и е заобиколен от мускулни сфинктери. В нормално състояние, поради тоничната контракция на вътрешния сфинктер, аналният канал е плътно затворен.

Структурата на ректалната стена

  • Лигавица.

Вътрешната облицовка в горните секции е представена от еднослоен преходен епител, в долните - многослоен плосък. Лигавицата образува 3-7 напречни гънки с винтов ход, както и множество непостоянни надлъжни гънки, които лесно се изглаждат. В аналния канал има 8-10 постоянни надлъжни гънки - колони на Моргани, между които се образуват вдлъбнатини - анални синуси.

  • Субмукозен слой.

Субмукозата в ректума е силно развита, което осигурява подвижност на лигавицата и допринася за образуването на гънки. Съдовете и нервите преминават в субмукозния слой.

  • Мускулна мембрана.

Мускулният слой има 2 слоя: кръгъл (отвътре) и надлъжен (отвън).

В горната част на аналния канал кръговият слой рязко се удебелява и образува вътрешен сфинктер. Извън него и донякъде дистално е външният сфинктер, образуван от набраздени мускулни влакна.

Надлъжните мускули са равномерно разпределени в стените на червата и отдолу са преплетени с външния сфинктер и мускула, който повдига ануса.

Функции

Ректумът има следните функции:

  • Резервоар и евакуация. Ректумът служи като резервоар за натрупване на изпражнения. Разтягането на ректалната ампула с изпражнения и газове причинява дразнене на интерорецепторите, разположени в стената му. От рецепторите импулсите по чувствителните нервни влакна навлизат в мозъка и след това по двигателните пътища се предават на мускулите на тазовото дъно, коремните мускули и гладките мускули на ректума, което ги кара да се свиват. Сфинктерите, напротив, се отпускат, поради което червата се освобождават от съдържанието..
  • Функция за задържане. В пасивно състояние вътрешният сфинктер се свива и аналният канал се затваря, поради което съдържанието се задържа вътре в червата. След като възникне желанието за дефекация, гладката мускулатура на червата се свива и вътрешният сфинктер неволно се отпуска. Външният сфинктер е доброволен, тоест свиването му е обект на волеви усилия. По този начин човек може самостоятелно да регулира процеса на дефекация..
  • Абсорбция на вещества. Ректумът абсорбира вода, алкохол и някои други вещества, включително и медицински. Абсорбционната функция е важна в медицината, позволявайки използването на ректални форми на лекарства.

Методи за изследване на ректума

  • Преглед с пръсти

Прегледът с пръсти е задължителен метод за изследване на ректума, който се извършва преди всеки друг инструментален метод. Преди започване на дигитален преглед се прави палпация на корема, жените се подлагат на гинекологичен преглед и се оценява състоянието на перианалната област.

За изследването пациентът заема коляно-лакътна позиция, лекарят третира пръст в ръкавица с вазелин и го вкарва в ануса. В зависимост от целта на изследването и предполагаемата патология, позицията на пациента може да се промени.

Това изследване ви позволява да оцените тонуса на сфинктера, състоянието на ректалната лигавица, периоректалната тъкан и лимфните възли, разположени в нея. При мъжете може да се използва дигитално изследване за оценка на състоянието на простатната жлеза..

Сигмоидоскопията ви позволява визуално да оцените състоянието на ректалната лигавица и частично сигмоидната, нейния цвят, тежестта на съдовия модел, наличието на различни дефекти и новообразувания, да определите ширината на чревния лумен на различни нива, сгъване, подвижност на лигавичния слой и да идентифицирате източника на кървене. Изследването се извършва с помощта на специално устройство - сигмоидоскоп.

Този метод наподобява сигмоидоскопия, но е по-специализиран и се използва за целенасочено изследване на аналния канал. При диагностицирането на заболявания на ректалното и сигмоидното черво аноскопията не е много информативна.

Високотехнологичен метод, използващ гъвкав апарат от оптични влакна, който позволява изследване на цялото дебело черво.

Поради високата разделителна способност на оборудването, колоноскопията позволява откриване на заболявания на най-ранните етапи, извършване на множество биопсии и отстраняване на полипи.

Метод с рентгеново изследване. За да се извърши, контрастното вещество се инжектира в ректума с помощта на клизма и след това се правят рентгенови лъчи. Индикациите за този метод са новообразувания на дебелото черво.

Изследването се извършва със специален ректален сензор и ви позволява да оцените състоянието на чревната стена, нейната дебелина, да изясните размера на патологичните огнища.

Тези методи са предназначени за оценка на капацитета на затваряне на аналния сфинктер.

Позволява визуализация на ректални тумори, които не се виждат с други методи за изследване.

Органни заболявания

Най-честите заболявания на ректума включват:

Анатомия на ректума: местоположение и структура

Ректумът (на латински - rectum, гръцки - proktos) е дисталната част на дебелото черво, разположена между сигмоидното дебело черво и ануса. Основните му функции са натрупването на изпражнения и тяхното отделяне. Средната дължина на ректума е 13-16 см, но диаметърът по цялата му дължина не е еднакъв. В най-широката част достига 8 см, а в тясната е само 4 см. Анатомията на ректума, въпреки малките си размери, е доста сложна. Тази концепция предполага не само структурата на стените на органа, но и неговото кръвоснабдяване, инервация, топография (синтопия).

Съдържание

Топография (местоположение) на ректума в тялото

Ректумът е продължение на сигмоидното дебело черво. Започва на нивото на третия сакрален прешлен. Намира се в малък таз. И само аналният канал принадлежи към перинеума. Отпред ректумът при мъжете е в съседство с пикочния мехур, простатата и семенните мехурчета, а при жените - със задната стена на влагалището и частично с матката. Зад ректума пространството между неговата фасция и сакрума е запълнено само с мастна тъкан, няма други плътни съединителнотъканни мостове. Отстрани са исхио-ректалните ямки, през които преминават относително големи кръвоносни съдове. По форма ректумът наподобява латинската буква S, докато повтаря естествените извивки на сакрума и опашната кост. Първият завой, обърнат назад, е сакрален, а вторият, с изпъкналост напред, е перинеума.

3D визуализация на човешки дебело черво

Срези на ректума

Ректумът се състои от три секции: горната ─ ректосигмоидна (или надампуларна), средната ─ ампула и крайната ─ анален канал, завършваща с ануса (ануса).

Ректосигмоидна част. Той е с малки размери и представлява преходната зона на сигмоидното дебело черво в ректума. Дължината на този участък е не повече от 2-3 см, а диаметърът е около 4 см. Мускулните влакна в този участък са равномерно разпределени по обиколката и съдовете вървят заедно, а не напречно, както в други участъци на дебелото черво.

Ампуларна част. Най-широката, тъй като в нея се натрупват изпражнения. Дължината му е 8-10 см, а диаметърът му може да варира значително. При здрав човек той е около 8-16 см, но при преливане или атония луменът може да се увеличи до 30-40 см.

Анален канал. Зоната на преход на ректума към ануса. Дължината му е не повече от 2-3 см. Около ануса в подкожната тъкан е кръгъл мускул, наречен външен сфинктер на ануса. Вътрешният сфинктер е разположен малко по-високо. И двамата затварят ректалния лумен и задържат съдържанието му в ампулата.

По отношение на перитонеума, ректумът също може да бъде разделен на три части. Горната е покрита от три страни от перитонеум с къса мезентерия (интраперитонеално). Средната е разположена мезоперитонеално, а долната е екстраперитонеално. В проктологията е по-удобно за специалистите да различават пет отдела в ректума, а не три, както е обичайно - надампуларен (ректосигмоиден), горна ампуларна, средноампуларна, долна ампуларна и перинеална.

Структурата на стените на ректума

Лигавица. Различава се по хетерогенност. В горните секции той е представен от еднослоен преходен епител, а в долните - от стратифициран плосък епител. На вътрешната повърхност на червата лигавицата образува няколко напречни гънки с винтови пасаж. Има и много надлъжни гънки, които могат да се изгладят бързо. В областта на ануса обаче те стават постоянни и се наричат ​​колони или синуси на Моргани. Между тях има канали - аналните синуси или криптите. В тях се натрупва слуз, което улеснява преминаването на изпражненията през ануса..

Субмукозен слой (основа). Този слой в ректума е много добре развит. През него преминават кръвоносни съдове и нерви. Той е този, който насърчава образуването на надлъжни гънки и осигурява подвижността на лигавицата. Между аналните синуси и ануса има пръстеновидна област - хемороидалната зона, където венозният плексус е положен в субмукозата, което е основата за образуването на вътрешни хемороиди.

Мускулна мембрана. Състои се от два непрекъснати слоя набраздени мускули - надлъжен (външен) и кръгъл (вътрешен). В горната част на аналния канал кръговият му слой се удебелява и образува два сфинктера. Надлъжните мускули преминават равномерно по цялата стена на ректума и отдолу са преплетени със сфинктера и мускула на перинеума, който повдига ануса.

Кръвоснабдяване на ректума

Кръвоснабдяването на органа се осигурява от пет големи съда: един от клоните на долната мезентериална артерия - горната ректална, два сдвоени - средния ректален, които са клонове на вътрешната илиачна артерия, както и два сдвоени долни, принадлежащи към клоните на кухата вена. Венозният отток отива към долната куха вена и системите на порталната вена. Състои се от три венозни плексуса - подкожен, субмукозен и субфасциален. Първият се намира под кожата, в областта на външния сфинктер на ректума. Кръвта от него преминава през долната и средната ректална вена в системата на долната куха вена. Вторият сплит, субмукозен, е най-развит. Той се намира в аналните крипти и образува хемороидалната област. Подмукозният сплит анастомозира с подкожния, разположен около ануса. Кръвта от тях отива към субфасциалния сплит и оттам тече през горната ректална вена през долната мезентериална вена и се влива в системата на порталната вена.

Инервация на ректума

Външният сфинктер се контролира от соматичната нервна система, а именно пудендалния нерв, който се състои от двигателни и сензорни окончания. Останалата част от ректума се инервира както от симпатиковата, така и от парасимпатиковата система. Симпатиковите влакна излизат от долните мезентериални и аортни сплетения, а парасимпатиковите - от тазовите (субкраниални).

Лимфен дренаж от ректума

Има три зони на лимфния поток: горна, средна и долна. От последната зона лимфата се премества в ингвиналните лимфни възли. От средата, покриваща ампулата на ректума, до лимфните възли зад ректума и оттам до групата на вътрешните илиачни лимфни възли, както и до страничните сакрални и носни възли на сакрума. От горната зона, покриваща горните ампуларни и ректосигмоидни участъци, лимфата тече към възлите на долната мезентериална артерия.

Физиология и функция на ректума

Основната функция на ректума е натрупването и отделянето на чревно съдържимо. Времето за преминаване на храната през стомашно-чревния тракт от момента, в който попадне в устната кухина и до евакуацията на изпражненията от ректума е приблизително 18-24 часа. Друга функция на ректума е абсорбцията. Лигавицата му има добра абсорбция, което е причината за ректалното въвеждане на хранителни вещества и лекарства.

Методи за изследване на ректума

Преглед с пръсти. Първият метод, който проктолог използва, когато изследва пациент. Извършва се преди инструментална диагностика. Преди да пристъпи към ректален преглед, лекарят палпира корема и оценява състоянието на перианалната област. Жените трябва да бъдат прегледани от гинеколог преди дигитален преглед. По време на прегледа пациентите заемат коляно-лакътна позиция. Лекарят слага ръкавици за еднократна употреба, третира пръста с вазелин и го вкарва в ануса. Този метод на изследване ви позволява да оцените тонуса на сфинктерите, състоянието на околоректалната тъкан и лимфните възли, разположени в нея. При мъжете по този начин се изследва не само ректума, но и простатата..

Сигмоидоскопия. Ендоскопски диагностичен метод, който ви позволява визуално да оцените състоянието на ректалната лигавица, по-специално нейния цвят, сгъване и съдов модел. Освен това помага за идентифициране на източника на кървене, различни дефекти, както и доброкачествени и злокачествени новообразувания. По време на прегледа лекарят може да определи ширината на ректалния лумен, която варира значително в различните части, както и подвижността на субмукозата.

Аноскопия. Той е много подобен на сигмоидоскопията, но е по-специфичен. С негова помощ се извършва целенасочено изследване само на аналния канал.

Колоноскопия. Изследване не само на ректума, но и на цялото дебело черво с помощта на ендоскоп с висока разделителна способност, снабден с гъвкави оптични влакна. В допълнение към визуалния преглед, лекарят може да направи биопсия или да премахне полипи по време на изследването на лигавицата..

Концепция за колоноскопична технология с 3D визуализиращ ендоскоп вътре в червата

Иригоскопия. Рентгенов диагностичен метод. Същността му се крие във въвеждането на контрастно вещество с клизма, последвано от правене на снимки. Основното показание за изследването е подозрението на лекаря за новообразувание..

Ултразвук на ректума. Извършва се с помощта на специална ректална сонда. Методът ви позволява да оцените състоянието на стените на органа, тяхната дебелина, както и да изясните размера и местоположението на новообразувания и други огнища на патология.

Сфинктерометрия и профилометрия. Тези методи се използват за оценка на свиваемостта на сфинктерите на ануса.

КТ (компютърна томография). Помага за визуализиране на патология, включително идентифициране на новообразувание, което не може да се види с помощта на други диагностични методи.

Какви заболявания могат да бъдат открити чрез изследване на ректума?

Болестите на ректума могат да бъдат от най-разнообразно естество. Те обикновено се разделят на няколко групи:

  • възпалителни процеси;
  • доброкачествени новообразувания;
  • злокачествени процеси;
  • увреждане на лигавицата;
  • съдова патология;
  • вродени малформации.

Най-често пациентите се диагностицират със следните заболявания:

  • проктит - възпаление на ректалната лигавица;
  • полипи - доброкачествени новообразувания на педикул или широка основа, висящи от стените на червата;
  • различни видове генитални брадавици - заболявания с вирусен характер, характеризиращи се с появата на папиларни образувания в ануса и перинеума;
  • рак - злокачествен тумор с епителен произход;
  • анална цепнатина - линеен или елиптичен надлъжен дефект в лигавицата на ануса;
  • кистата е доброкачествено новообразувание, разположено в параректалното пространство;
  • анална херния - изпъкване на стената на орган извън естественото му положение;
  • хемороиди и неговите усложнения - разширени вени на ануса и ректума;
  • язвата е дълбок лигавичен дефект с признаци на възпаление;
  • епителен кокцигеален пасаж - вродена патология, която се характеризира с наличието на тесен канал под формата на тръбна кухина, разположена в тъканите на сакрококцигеалната област;
  • недостатъчност на сфинктера на ануса - слабост на кръговия мускул, поради което има нарушение на акта на дефекация;
  • пролапс и пролапс на ректума (ректален пролапс) - частично или пълно откриване на орган извън ануса.

Всъщност има много повече патологии на ректума. Всеки опитен проктолог може да потвърди това..

Нашата оферта

При най-малкия дискомфорт, свързан с ректума, трябва да посетите лекар и да се изследвате. Можете да изберете специалист, като използвате услугата Doctors Online. Тук са събрани почти всички контакти на проктолози, работещи в клиники в нашия град. Можете да си уговорите среща веднага. И ако имате някакви въпроси - обадете се на нашия консултант. Той е готов да им отговори. Не отлагайте назначаването на Вашия лекар. Запомнете: ранната диагностика бързо ще победи всяка болест.

Анатомия на ректума и ануса

Ректумът, ректумът, служи за натрупване на изпражнения. Започвайки от нивото на носа, той се спуска в малкия таз пред сакрума, образувайки два завоя в предно-задната посока: един, горният, обърнат към издатината отзад, съответно, вдлъбнатината на сакрума - flexura sacralis; втората, долна, обърната в областта на опашната кост с издутина напред, - перинеална - flexura perinealis.

Горната ректума, съответстваща на flexura sacralis, се поставя в тазовата кухина и се нарича pars pelvina; към flexura perinealis, тя се разширява, образувайки ампула ректи, с диаметър 8 - 16 cm, но може да се увеличи с преливане или атония до 30 - 40 cm.

Финалната част на ректите, насочена назад и надолу, продължава в аналния канал, canalis analis, който, преминавайки през тазовото дъно, завършва с ануса, ануса (пръстен - гръцки проктос; оттук и името на възпалението - проктит).
Обиколката на този участък е по-стабилна, тя е 5-9 см. Дължината на червата е 13-16 см, от които 10-13 см пада върху тазовия участък, а 2,5-3 см - върху аналната. По отношение на перитонеума в ректума се разграничават три части: горната, където е покрита от перитонеума интраперитонеално, с къса мезентерия - мезоректум, средната, разположена мезоперитонеално, и долната - екстраперитонеална.

С развитието на ректалната хирургия сега е по-удобно да се използва нейното разделяне на пет секции: супраампуларна (или ректосигмоидна), горна ампуларна, средна ампуларна, долна ампуларна и перинеална (или canalis analis).

Стената на ректума се състои от лигавицата и мускулните мембрани и разположената между тях мускулна плоча на лигавицата, lamina muscularis mucosae и субмукозата, tela submucosa.

Лигавицата, tunica mucosa, благодарение на развития слой на субмукозата се събира в множество надлъжни гънки, които лесно се изглаждат при разтягане на чревните стени. В canalis analis 8-10 надлъжни гънки остават постоянни под формата на така наречените columnae anales. Вдлъбнатините между тях се наричат ​​анални синуси, sinus anales, които са особено изразени при децата. Слузта, натрупваща се в аналните синуси, улеснява преминаването на изпражненията през тесния анален канал.

Аналните синуси или, както ги наричат ​​клиницистите, анални крипти са най-честите входни врати за патогенни микроорганизми.

В дебелината на тъканите между синусите и ануса е венозният сплит; неговото болезнено, кървящо уголемяване се нарича хемороиди.

В допълнение към надлъжните гънки, в горните части на ректума има напречни гънки на лигавицата, plicae transversdles recti, подобни на полулунните гънки на сигмоидното дебело черво. Те обаче се различават от последните по малък брой (3 - 7) и винтов ход, допринасящ за движението на изпражненията напред. Субмукозата, tela submucosa, е силно развита, което предразполага към пролапс на лигавицата навън през ануса.

Мускулната мембрана, tunica muscularis, се състои от два слоя: вътрешния - кръгъл и външния - надлъжен. Вътрешният се сгъстява в горната част на перинеалната област до 5 - 6 mm и тук образува вътрешен сфинктер, т.е. sphincter ani internus, висок 2 - 3 cm, завършващ на кръстовището на аналния канал с кожата. (Непосредствено под кожата лежи пръстен от набраздени произволни мускулни влакна - m. Sphincter ani externus, който е част от мускулите на перинеума).
Надлъжният мускулен слой не е групиран в тениите, както в дебелото черво, а е разпределен равномерно по предната и задната стена на червата. Отдолу надлъжните влакна са преплетени с влакната на ануса на леватора, m. levator ani (мускул на перинеума) и отчасти с външния сфинктер.

От горното описание се вижда, че крайният сегмент на червата - ректума - придобива характеристиките на проводящия участък на храносмилателната тръба, както и началната му част - хранопровода. И в двата сегмента на храносмилателния канал лигавицата има надлъжни гънки, мускулатурата е разположена в два непрекъснати слоя (вътрешен - кръгъл, стесняващ се и външен - надлъжен, разширяващ се), освен това към отвора, който се отваря навън, миоцитите са допълнени с набраздени произволни влакна.
Има сходство в развитието: в двата края на първичното черво, по време на ембриогенезата, слепите краища на тръбата пробиват - фарингеалната мембрана по време на формирането на хранопровода и клоакалната мембрана - по време на формирането на ректума. По този начин сходството в развитието и функцията (осъществяване на съдържанието) на хранопровода и ректума определя добре познатото сходство на тяхната структура..

По тези характеристики на прилика с хранопровода, крайната част на ректума се различава от останалата част, която се развива от ендодермата и съдържа гладки мускули..

Топография на ректума

Зад ректума са сакрумът и опашната кост, а пред мъжете той се прилепва със своя участък, лишен от перитонеума, към семенните мехурчета и семепровода, както и към частта от пикочния мехур, която не е покрита от него, и дори по-ниско към простатната жлеза..
При жените ректумът отпред граничи с матката и задната стена на влагалището по цялата му дължина, отделен от него от слой съединителна тъкан, septum rectovaginale. Няма силни фасциални мостове между вътрешната фасция на ректума и предната повърхност на сакрума и опашната кост, което улеснява по време на операциите отделянето и отстраняването на червата заедно с фасцията му, която покрива кръвоносните и лимфните съдове.

Анатомична структура на ректума

Ректумът е част от дебелото черво

Ректумът е разположен в тазовата кухина, разположен на задната му стена, образувана от сакрума, опашната кост и задните мускули на тазовото дъно. Дължината му е 14-18 см.
Ректумът представлява края на дебелото черво и храносмилателния тракт като цяло. Диаметърът му варира от 4 cm (започвайки от сигмоидното дебело черво) до 7,5 cm в средната част (ампула) и отново се стеснява до процеп на нивото на ануса.

Анус

Анусът - краят на ректума - е външният отвор на аналния канал. Обикновено анусът е подобна на цепка депресия, водеща до аналния канал..

Анусът може да бъде дълбок, с форма на фуния с добре развити глутеални мускули, което е по-често при мъжете, или плосък, дори леко изпъкнал напред, което е най-характерно за жените. Изравняването му при жените се улеснява от отпускането на мускулите на перинеума след раждане, пролапс на ректума, загуба на контрактилитет на мускулите, левитиращи ануса.

Кожата около ануса е пигментирана и набръчкана, което се дължи на функцията на подкожната част на външния сфинктер и мускула, набръчкваща кожата на ануса. Кожата на перианалната област съдържа обичайните жлезисти елементи на кожата и перианалните жлези (апокрин и еккрин).
Диаметърът на аналния канал варира от 3 до 6 см. Епителното покритие на стените на аналния канал постепенно изтънява и завършва на зъбната линия, преминавайки в лигавицата на ректума.

Анодермата е тъкан с гладка сива повърхност, слабо васкуларизирана, но силно чувствителна, поради многобройните свободни нервни окончания, които осигуряват болка, тактилна и температурна чувствителност. Импулсите от тези окончания през влакната на гениталните нерви и гръбначния мозък достигат до мозъчната кора..

С дигитален преглед можете ясно да определите горната граница на вътрешния сфинктер (кръгов мускул). При палпация на задната стена на канала също се определя долната граница на вътрешния сфинктер на ануса. При палпация на долния ръб на аналния отвор е възможно да се определи подкожната част на външния сфинктер, която има формата на елипса, удължена в предно-задната посока.

Анален канал

Дължината на аналния канал е 3 -5 см. Аналният канал е свързан със съседните органи. По протежение на предната стена тя е свързана с мускулни и фиброзни образувания на мембранната част и луковицата на уретрата, върха на простатната жлеза, фасцията на урогениталната диафрагма или вагината.
Нервните окончания, лимфната система, както и съдовата система с кавернозните тела са обилно разположени в подлигавия слой на канала..

Вътрешен сфинктер

Вътрешният сфинктер, следващият слой на стената на аналния канал, представлява удебеляване на кръговата гладкомускулна обвивка на ректума и е неговото продължение. Завършва със заоблен ръб на 6-8 mm над нивото на външния отвор на ануса и на 8-12 mm под нивото на аналните клапани. Дебелината на вътрешния сфинктер варира от 0,5 до 0,8 и дори 1,2 cm, дължина - от 3 до 3,6 cm.
Част от влакната на вътрешния сфинктер се свързва с центъра на сухожилията на перинеума, а при мъжете с гладки мускули на мембранната част на уретрата. Доказано е влиянието на симпатиковата инервация върху повишаването на тонуса на вътрешния сфинктер с едновременно отпускане на ректалните мускули.

Външен сфинктер

Външният сфинктер е разположен навън, заобикаляйки вътрешния сфинктер. Външният сфинктер е съставен от набраздени мускули. Той се разпространява под вътрешната част, фиксирайки се към кожата на ануса. Връзката между вътрешния и външния сфинктери наподобява телескопични телескопични тръби.
Неразделна част от заключващия апарат на ректума са мускулите на тазовата диафрагма и на първо място мускулите, които повдигат ануса.
Ректумът, участващ активно в евакуацията на чревното съдържимо, едновременно изпълнява резервоарна функция. Задържането на чревното съдържание се осигурява от всички многобройни компоненти, които координират работата на обтуратора на ректума, което включва не само мускулния компонент, но и сензорната и двигателната активност на аналния канал и кожата на перианалната област, ректума и сигмоидното дебело черво.

Ректумът е крайният отдел на дебелото черво и стомашно-чревния тракт. Целта на ректума е натрупване на храносмилателни отпадъци - изпражнения и тяхното евакуиране от тялото

Анатомия на ректума.

Дължината на ректума има значителни индивидуални разлики и е средно

15 см. Диаметърът му

2,5 ч. 7,5 см. В ректума се разграничават две части: ампулата на ректума и аналния канал. Ампулата на ректума се намира в тазовата кухина пред сакрума и опашната кост. Аналният канал е разположен в дебелината на перинеума. Пред ректума са разположени: при мъжете - простатната жлеза, пикочния мехур, семенните мехурчета и ампулата на дясната и лявата семепроводи, при жените - матката и влагалището. Аналният канал се отваря навън с аналния (анален) отвор.

Клиницистите смятат, че за практически цели е по-удобно да разделите ректума на пет секции:

1. суперампуларен (или ректосигмоиден) отдел,
2. горен ампуларен отдел,
3. средна ампуларна област,
4. долната ампуларна секция и
5. перинеална област.

Ректумът, противно на името си, образува извивки. Това са постоянни завои в сагиталната равнина и непостоянни, променливи завои във фронталната равнина. Сагиталният проксимален завой е изпъкнал назад и съответства на вдлъбнатината на сакрума. Нарича се още сакрално огъване на ректума. Сагиталният дистален завой е насочен напред. Той се намира в дебелината на перинеума на нивото на опашната кост. Нарича се още перинеална флексура на ректума..
Проксималната част на ректума е покрита от всички страни от перитонеума (интраперитонеална позиция). Средната част на ректума е покрита с перитонеум от три страни (меперритонеална позиция). Дисталната част няма серозно покритие (ретро- или екстраперитонеално положение).
В кръстопътя на сигмоидното дебело черво в ректума е сигмаректалният сфинктер, сфинктерът на О'Бамна-Пирогов-Мутие. Неговата основа е кръгъл сноп от гладкомускулни влакна, а спомагателната му структура е широка кръгла гънка на лигавицата по цялата обиколка на червата (виж: сфинктери на храносмилателната система). В целия ректум последователно се разполагат още три сфинктера един след друг.

1. Проксималният (трети) сфинктер на ректума (синоним: сфинктер на Нелатон) се основава на кръгов сноп гладки мускулни влакна. Помощната му структура е кръгла гънка на лигавицата по цялата обиколка на червата..
2. Вътрешният неволен сфинктер на ректума е ясно видима структура на ректума, разположена в областта на перинеалната флексура на ректума.Дистално този сфинктер завършва на кръстопътя на повърхностния и подкожния слой на външния сфинктер на ануса (вж. Диаграма 2). Неговата основа е удебеляването на вътрешни кръгови, спирални и надлъжни снопчета от гладкомускулни влакна на ректума. Дължина на сфинктера

1,5 часа 3,5 см, дебелина

5 ч. 8 мм. Проксималната част на този сфинктер преминава в кръговия мускулен слой на ректума. В дисталната част на сфинктера могат да бъдат вплетени влакна от надлъжния мускулен слой, които също могат да бъдат вплетени във външния сфинктер на ануса и да се свържат с кожата на ануса. Вътрешният сфинктер на ректума обикновено е по-тънък при жените, отколкото при мъжете и става по-дебел с възрастта. Също така може да се сгъсти при определени условия (запек).
3. Външният (доброволен) ректален сфинктер е разположен в тазовото дъно. Основата на външния доброволен сфинктер е набразденият мускул, който е продължение на срамно-ректалния мускул. Дължината на този сфинктер

2,5 ч. 5 см. Външният сфинктер има три мускулни слоя. Подкожният слой се състои от пръстеновидни мускулни влакна. Повърхностният слой е колекция от елипсовидни мускулни влакна, които се комбинират, образувайки мускул, който се прикрепя към опашната кост отзад. Дълбокият слой е свързан с пубисно-ректалния мускул. Спомагателните структури на външния доброволен сфинктер са артерио-венуларни образувания, кавернозна тъкан, съединителнотъканна мрежа. Сфинктерите на ректума осигуряват акта на дефекация.
Частта от ректума, разположена в тазовата кухина, има разширение на нивото на сакрума. Нарича се ректална ампула. Частта от ректума, която преминава през перинеума, има по-малък диаметър и се нарича заден проктален (анален) канал. Задният проктален канал има отварящ се навън отвор - ануса (ануса).

Кръвообращение и лимфна циркулация в ректума

Ректумът се храни с артериална кръв, протичаща през клоните на горната ректална артерия (клон на долната мезентериална артерия), както и през сдвоените средни и долни ректални артерии (клонове на вътрешната илиачна артерия). Венозната кръв тече от ректума през горната ректална вена в долната мезентериална вена и след това в системата на порталната вена. В допълнение, венозната кръв тече от ректума през средната и долната ректална вена във вътрешните илиачни вени и след това в системата на долната куха вена. Лимфните съдове на ректума са насочени към вътрешните илиачни (сакрални), субаортални и горните ректални лимфни възли.

Инервация на ректума

Парасимпатиковата инервация на ректума се осъществява от тазовите вътрешности. Симпатиковата инервация се осъществява от симпатикови нерви от горния ректален сплит (част от долния мезентериален сплит), както и от средния и долния ректален сплит (част от горния и долния хипогастрален сплит).
Забележително е известно сходство в развитието, морфологията и функциите на началния участък на стомашно-чревния тракт - хранопровода и крайния отдел на стомашно-чревния тракт - ректума, както и значителни разлики между хранопровода и ректума от останалата част на стомашно-чревния тракт..

Топография на ректума

Ректумът е разположен отпред на сакрума и опашната кост. При мъжете ректумът със своя участък, лишен от перитонеума, вентрално (отпред) прилепва към семенните мехурчета и семепровода, както и частта от пикочния мехур, разположена между тях, която не е покрита от перитонеума. Още по-дистално, ректумът е в непосредствена близост до простатната жлеза. При жените ректумът е вентрално граничещ с матката и задната стена на влагалището по цялата дължина. Ректумът е отделен от влагалището чрез слой съединителна тъкан. Няма силни фасциални мостове между вътрешната фасция на ректума и предната повърхност на сакрума и опашната кост. Тази характеристика на морфологията дава възможност по време на хирургични операции да се отдели и отстрани ректума заедно с фасцията му, която покрива кръвоносните и лимфните съдове..

Анатомия и физиология

За пореден път се забавлявам и ползотворно прекарвам почивния си ден в домашната си болница за поредното кървене (това е най-честото усложнение от всички проктологични манипулации, поради причините, които ще бъдат разгледани в тази статия), така че не мога да устоя на малко въведение. Напоследък пациентите често са агресивно-негативно настроени към домашното здравеопазване, като цяло, трябва да се отбележи, че е абсолютно оправдано. Но те изливат раздразнението си изобщо не на тези, които са виновни за сегашната ситуация - на лекарите и медицинските сестри. „Защо лекарите по никакъв начин не искат да работят безплатно и мислят, че трябва да печелят много пари?“ основните групи въпроси, върху които негативът е концентриран към нас, лекарите. Подробният отговор на тези въпроси е тема за отделна статия или дори за отделен сайт, но един от аспектите е най-пряко свързан с анатомията: времето и сложността на обучението.

За да можете на следващата среща в класа, както сте мечтали по едно време, скромно да сведете очи, за да кажете на съученици, които не са разбрали пълната степен на вашата ботаническа прохлада: „а аз съм хирург, спасявам живота си малко по малко“, трябва да минат 7 дълги години (6 курса Институт и 1 година стаж). В същото време, с изключение на вас и майка ви, през този период никой не ви смята за хирург. За да имате перспектива наистина да издуете бузите си, да имате непразна визитка, звучно име, клиниките, уебсайтовете и други елементи на сладък живот, определено ви трябват още 2 години пребиваване и 3 години аспирантура, общо 12 години. Дори след това (тоест на около 30 години, като се вземат предвид статистическите данни за продължителността на живота на мъжете у нас, малко по-малко от половината от определения за вас срок), вие се считате за „млад, но обещаващ специалист“. Необходими са поне още 3-5 години, за да се научите наистина да работите повече или по-малко поносимо. Въпросът „имаш ли нужда от него?“ Възниква през това време със завидна редовност, тъй като печелите две копейки и ако сте ангажирани в процеса със сърцето си, няма време или енергия да спечелите допълнителни пари отстрани. Всичко това може да бъде оправдано само с едно - половината от живота си, който изучавате, но през втората половина от живота си изобщо не мислите за пари. Позволете ми да пропусна коментарите за местната 1/6 от земята, но дори в Западна Европа, където това условие е изпълнено, сега има много значителен недостиг на хирурзи, което е разбираемо: защо да прекъсвате половината си живот в очакване на щастлива старост, ако можете да живеете комфортно без тези стресове?

Втората половина на обучението е безкрайна смяна, оперативно и сурово замъгляване в дизайна на същата безкрайна планина от ненужни парчета хартия. Но първата част е натъпкване и тъпчене отново, а не последното място в редица предмети, чието изучаване силно отвлече вниманието от опознаването на анатомията на нашите любими съученици и вкусовите свойства на различни течности, съдържащи алкохол (т.е. естествените занимания на всеки уважаващ себе си ученик) - Това е нормална и патологична анатомия. Лекарите се нуждаят от него недвусмислено, но и това няма да навреди на пациентите, тъй като може значително да съкрати разговора с лекаря при директна консултация и да го направи много по-малко уморителен за двете страни.

Какво е включено в понятието стомашно-чревен тракт?

Стомашно-чревният тракт на човека (GIT) е с дължина около 8-10 метра; при мъжете е малко по-дълъг, отколкото при жените. Основните му отдели са:

  • устната кухина
  • фаринкса
  • хранопровода
  • Стомах
  • дванадесетопръстника
  • тънкото черво, което от своя страна се състои от:
    • йеюнум
    • илеум
  • дебело черво, състоящо се също от няколко секции:
    • цекум с апендикс
    • дебелото черво, в което се отличават и отделите:
      • възходящо дебело черво
      • напречно дебело черво
      • низходящо дебело черво
      • сигмоидно дебело черво
    • ректума
  • анален канал (анален канал)

За удобство при описване на местоположението на стомашно-чревния тракт си струва да се добави към общата информация информация за частите на коремната кухина, проектирани върху предната коремна стена, традиционно приети в хирургията. Вертикално има 3 етажа на коремната кухина, като всеки етаж е допълнително разделен на 3 части:

  • Горна част (епигастриум)
    • Десен хипохондриум
    • Правилен епигастриум
    • Ляв хипохондриум
  • Среден (мезогатриум)
    • Десен страничен корем
    • Параумбиликален регион (параумбиликален)
    • Лява страна на корема
  • Долна (хипогастриум)
    • Десен илиачен регион
    • Хипогастриум правилен
    • Ляв илиачен регион

Анатомия на горната част на ГИ

Тъй като стомашно-чревният тракт е единен органокомплекс, всички секции от които са свързани и плавно се сливат един в друг, би било логично да се обособи една хирургическа посока, която да се занимава с лечението на всички стомашно-чревни заболявания. Но на практика е доста трудно, тъй като стомашно-чревният тракт е разтегнат върху много области от тялото ни, буквално „от носа до опашката“, с много разнообразна анатомия и различни хирургични подходи. Горните части на храносмилателния тракт са извън зоната на отговорност на колоректалните хирурзи, така че те са много кратко обсъдени..

Зъболекарите и лицево-челюстните хирурзи участват в лечението на заболявания на устната кухина, а оториноларинголозите (УНГ лекари), т.е. те изобщо не се отнасят за обща хирургия, така че ще пропуснем този раздел..

Общата хирургия е отговорна за всички останали отдели, като се започне от хранопровода, който представлява куха мускулна тръба с дължина 25-30 см, с перисталтични стени, през които смачканата в устната кухина храна попада в стомаха от фаринкса. По-голямата част от хранопровода е разположена в цервикалната и гръдната кухина, по-малка част в коремната кухина, в която хранопроводът преминава през едноименния отвор в диафрагмата (отвор на хранопровода). Такова разширено разположение на органа определя високата сложност на хирургичното му лечение..

Следващият раздел на стомашно-чревния тракт е стомахът, който е кух мускулест орган, разположен в левия хипохондриум и епигастриума. На границата на хранопровода и стомаха се намира мощен кръгов мускул (сфинктер), наречен сърдечна пулпа, който предотвратява хвърлянето на агресивно киселинно съдържание в хранопровода (рефлукс). На изхода от стомаха има пилорна пулпа, която също предотвратява рефлукса на съдържанието на дванадесетопръстника. Обемът на празен стомах е около 0,5 литра, за привържениците на здравословния начин на живот след хранене той се простира до около 1,0 литра, а за лакомниците (или, според деликатните френски гастрономи) може да се простира до 4 литра. Ако хранопроводът изпълнява изключително транспортна функция, тогава физиологията на стомаха е много по-сложна и многостранна. В него се осъществява образуването и натрупването на хранителна бучка, химическата й обработка на стомашния сок, съдържащ солна киселина и храносмилателни ензими (които също се образуват в стомаха) и по-нататъшно движение на храната в червата. Освен това стомахът изпълнява бариерна функция поради бактерицидните свойства на стомашния сок и ендокринната функция за производството на хормони и биологично активни вещества (соматостатин, серотонин и др.).

Анатомия на тънките и дебелите черва

Следващият отдел на храносмилателния тракт е дванадесетопръстника, разположен в епигастриума, който анатомично е началният участък на тънките черва, но има редица характеристики, поради които си струва да се говори за това отделно. Основната особеност на тази малка част от стомашно-чревния тракт е, че каналите, които носят храносмилателните ензими на панкреаса и жлъчката, се отварят в дванадесетопръстника, така че е невъзможно просто да се вземе и отсече (резектира), както може да се направи с всяка друга част на тънките черва. В дванадесетопръстника хранителната бучка (химус) се смесва с ензими и жлъчка и се премества в следващите отдели на червата.

Двата останали участъка на тънките черва заемат по-голямата част от долните етажи на коремната кухина и са много подвижни, тъй като са фиксирани само от дълъг лист на перитонеума - мезентерията, в която преминават хранителните съдове и която излиза от един център, наречен „корен на мезентерията“ (за да се разбере по-добре какво е мезентерия, представете си кърпа, чийто горен ръб е „червата“, ако смачкате долния ръб и го вземете в юмрук, ще получите добър анатомичен модел на тънките черва). Разделянето на два участъка е доста произволно, няма ясни анатомични граници, докато йеюнумът е приблизително 2/5, илеумът - 3/5 от общата дължина на тънките черва (5-7 метра). В лумена на тънките черва се осъществява основният процес на храносмилане: разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати и абсорбцията на продуктите от ензимното разграждане в кръвта и лимфните съдове.

Дебелото черво, като че ли, граничи с бримките на тънките черва, разположени под формата на буквата "Р", тъй като е фиксирано от здрави връзки, образуващи слепчиво огъване в левия хипохондриум и чернодробно огъване в десния хипохондриум. Началният участък на дебелото черво, в който се влива тънкото черво, се намира в дясната илеална област. От интересните анатомични особености на цекума - от него идва апендиксът (апендикс). Терминалните участъци на дебелото черво са разположени в лявата илиачна област и хипогастриума. Участъкът на дебелото черво от сляпото черво до средата на напречното дебело черво се нарича "десен фланг", а останалата част се нарича "ляв фланг". Това е важно, тъй като клиничната картина на туморите от левия и десния фланг е значително различна и подходите за хирургично лечение имат редица характеристики. В дебелото черво водата се абсорбира и окончателното образуване на плътни изпражнения от химуса.

Анатомия на ректума и аналния канал

И накрая, най-крайните участъци на храносмилателния тракт от гледна точка на анатомите, но първият и основен от гледна точка на проктолозите са ректума и ануса. На пръв поглед много прости органи с разбираема и добре изучена анатомия и физиология. Но всъщност, както винаги се оказва в медицината, всичко не е толкова просто. В световен мащаб този отдел на стомашно-чревния тракт е отговорен само за това да гарантира, че срещите ни с едно от най-гениалните изобретения на човечеството (говоря за тоалетната) се провеждат редовно, с удоволствие и без смущение. Но при по-внимателно проучване постигането на тази цел предполага изпълнението на няколко взаимосвързани функции на ректума, което изисква най-сложния нервно-мускулен апарат:

  • акумулативна функция
  • заключваща функция
  • евакуационна функция

Вероятно си струва да започнете с описанието на патологията на ректума и аналния канал, прието в медицината. Пациентите се сблъскват с него, когато получават становища от колопроктолози и ендоскописти и често това изобилие от числа поражда много въпроси, въпреки че всъщност всичко е много просто. Обичайно е всичко в медицината да се описва с конвенционален циферблат, така че да има точни насоки при прехвърляне на данни от един специалист към друг. За аналния канал и ректума е общоприето да се опише условният циферблат в легнало положение на пациента, както е показано на фигурата, т.е. точката 12 часа е зоната в корена на скротума при мъжете или преддверието на влагалището при жените, а точката 6 часа е зоната с лице към опашната кост.

Общата дължина на ректума е около 16 см и с такъв относително малък размер, той също се състои от няколко секции. По-голямата част от органа се нарича ампула - това е разширяването на чревната тръба, необходимо за натрупване на изпражнения. Ампулата се подразделя на долна, средна и горна ампуларни секции (виж фигурата). Това разделение няма анатомични предпоставки, но е много важно при колоректалната хирургия, тъй като до голяма степен определя хирургичната тактика: колкото по-ниско е разположен туморът, толкова по-трудно е да се резецира органът, като същевременно се запази естественият анус. Най-горната част на ректума се нарича ректосигмоидна - това е зоната на преход на сигмоидното дебело черво към ректума. Древните анатоми, като астрономите, съдейки по моя опит от посещение на планетариуми, са имали много богата и двусмислена фантазия. Един от тези велики мечтатели нарече последния участък на стомашно-чревния тракт "ректум" и името остана, въпреки че всъщност има няколко физиологични криви в предполагаемия ректум, които усложняват работата на хирурзи и ендоскописти при извършване на сигмоидоскопия, най-изразената от които е ректосигмоидната.

Също така, хирурзите и анатомите подхождат към концепцията за "анален канал" по различни начини (известен още като "по прост начин" анус). Има понятие "анатомичен анален канал" - това е малка площ (1,5-2 см) с ясни граници, ясно видими с просто око. Съществува концепция за "хирургичен анален канал", чиято проксимална (горна) граница е горният ръб на мускулния пръстен, заобикалящ ануса (2,5 - 5 cm).

Повечето потенциални пациенти идват на нашия сайт, за да разберат сами избора на метод за лечение на „леки“ проктологични заболявания: хемороиди, фистули и фисури в ануса. В контекста на този проблем е важно да се разберат основните термини и топографски ориентири, свързани с анатомията на аналния канал, от които не са толкова много:

  • бяла линия (линия Хилтън)
  • назъбена (аноректална, миди) линия
  • анални (морганови) колони
  • анални крипти (Morgagni crypts)

Бялата линия (линията на Хилтън) е мястото на преход на перианалната кожа към анодермата, интересува ни само каква е долната граница на аналния канал (както анатомична, така и хирургическа). Името си е получил заради белезникавия цвят на преходния епител, разделящ кожата и сквамозния епител, покриващ аналния канал.

Зъбната линия (или аноректално, по-старо и остаряло име - мида) представлява много по-голям интерес за нас и е основната анатомична забележителност във всички минимално инвазивни хирургични процедури, използвани в „малка“ проктология. Това е горната граница на анатомичния анален канал, до която е облицован със стратифициран плосък неератиниращ епител (анодерма), горе е къса (5-7 мм) преходна зона на епитела („зона на трансформация“), която след това се превръща в еднослоен колонен епител на ректума. Лигавицата на хирургичния анален канал над назъбената линия образува вертикални гънки (от 5 до 14, по-често 6-8), така наречените колони на Моргани, които отдолу, образувайки назъбена линия, са свързани от полулунни клапани на Моргани, с образуването на малки вдлъбнатини - крипти на Морган, в които се отварят канали на аналните жлези. По долния ръб на назъбената линия са така наречените миди (или анални папили), които не са изразени при всички пациенти и са вариант на нормата.

Цялото гореспоменато „наследство на Моргани“ (колони, капаци, крипти), заедно с гребените, създава много характерен релеф на назъбената линия, отразено в нейното име, което помага да се идентифицира. На снимките по-долу назъбената линия е много добре визуализирана, главно поради наличието на анални папили, на последната снимка очертанията й са по-изтрити, но доста разпознаваеми. В допълнение, аналните крипти са основният източник на гнойно-възпалителни заболявания на аналния канал: остър парапроктит и ректални фистули..

На снимките на аналния канал:

2 - назъбена линия

3 - Преходен епител

4 - колони Morgani

5 - Хемороидален възел

6 - Цилиндричен чревен епител

Защо назъбената линия е толкова важна за минимално инвазивно лечение на хемороиди? Перианалната кожа и анодермата са много богати на рецептори (предимно болезнени) зони, поради което всякакви манипулации в тази зона изискват анестезия и са изпълнени с много неприятен период за рехабилитация на пациента, докато преходният и цилиндричен епител, разположен над зъбната линия, практически е без чувствителност към болка. Това е основният момент, който определя самата възможност за амбулаторно лечение на хемороиди: с правилно подбрани индикации за лечение и технически компетентно провеждане на процедурата над аноректалната линия, манипулации като латексно лигиране, склеротерапия и инфрачервена коагулация не се нуждаят от анестезия и са придружени от много малко дискомфорт в продължение на няколко дни след.

И накрая, действителните хемороиди. Техният анатомичен субстрат е така наречената кавернозна (еректилна) съдова тъкан, която е идентична по структура с кухините на гениталните органи. За компетентен избор на метод за лечение на хемороиди е важно за нас да разберем няколко основни точки от анатомията на хемороидалния сплит. Първо, кавернозната тъкан е разположена на „два етажа“: като част от субмукозния венозен сплит на нивото на основата на моргановите колони и като част от подкожния венозен плексус, по дисталния (долния) ръб на аналния канал, където има много по-малко от него, което предполага разделянето на хемороидите на външни и вътрешни. Втората точка - "възглавниците", образувани от тази тъкан над назъбената линия, са разположени в субмукозния слой и неравномерно около обиколката на ануса. Класическият вариант, описан в много насоки за лечение на хемороиди, е разположението им на 3-4, 7 и 11 часа на конвенционалния циферблат, въпреки че често се срещат варианти за тяхното нетипично местоположение и наличието на допълнителни „възглавници“.

Вътрешният и външният хемороидален сплит се снабдяват с кръв от клоните на несдвоените горни и сдвоени средни и долни ректални артерии, като водещата роля играе горната ректална артерия. Наличието на хороидеални сплетения в дисталния ректум и аналния канал, хранещи се с достатъчно големи съдове, определя основната причина за „главоболието“ на хирурзите, които лекуват заболявания на аноректалната област - кървене, което е най-честото усложнение на всички минимално инвазивни и стационарни методи за лечение на хемороиди.

Обикновено и в началните етапи на хемороидалната болест, островчетата на кавернозната тъкан са доста добре фиксирани от съединителнотъканните връзки (общото наименование на тези образувания е връзката на Parks) и надлъжния мускул на Treitz, което затруднява прилагането на някои варианти за минимално инвазивно лечение, по-специално латексното лигиране. С развитието на заболяването този поддържащ апарат се разтяга и губи своята функция, което в крайна сметка води до пролапс на хемороиди от ануса и именно наличието на подвижни и пролапсирани хемороиди е относителна гаранция за добри дългосрочни резултати от латексното лигиране, тъй като позволява процедурата да се проведе с по-добро качество, намалявайки докато ефективността на склеротерапията, инфрачервената и биполярната коагулация. Ако в процеса на лечение се стигне до среща между хирурга и пациента в операционната, тогава всичко вече е доста „стартирано“, а лигаментът на Паркс вече е почти напълно унищожен, така че е трудно да се покаже на интраоперативни снимки. На горната снимка, малко или много поносимо се вижда характерен "гребен" от съединителнотъканни влакна, който виждаме в субмукозния слой по време на хемороидектомия на нивото на зъбната линия и който с голяма степен на вероятност е самата връзка на Паркс.

Друг важен момент, който определя високата сложност на хирургичното лечение на заболявания на ректума и аналния канал, е околният мускулен апарат, който се състои от вътрешния и външния анален сфинктер и е вплетен в тях приблизително на нивото на зъбната линия и над влакната на мускулите на леватора (мускулите, които разбират задната част) пасаж, които са част от така наречената тазова диафрагма). Увреждането на тези мускули и съпътстващото усложнение на чревната инконтиненция е друг източник на постоянни „кошмари“ на колоректалните хирурзи, тъй като корекцията на това състояние е много трудна и степента на недоволство на пациента от него е лесно да си представим. Вътрешният анален сфинктер (IAS) е част от гладката мускулатура, т.е. работи автономно, без участието на централната нервна система (ЦНС), с постоянното си тонизиращо свиване, осигурявайки значителна част от работата за поддържане на изпражненията и газовете. Външният анален сфинктер (външен анален сфинктер) е част от набраздената мускулатура и ние можем съзнателно да контролираме работата му. NSPP се състои от 3 порции: подкожна, повърхностна и дълбока. Увреждането на подкожната част не води до значителни функционални увреждания, поради което хирурзите се отнасят с нея без специално благоговение, но увреждането на по-дълбоките части винаги е причина за мъките на творчеството по време на операциите, тъй като оценката на възможността за дисекция на влакната на NSP без загуба на функция се основава изцяло на клиничен опит на оператора. Мускулната рамка по предната стена на аналния канал и ректума е много по-слабо изразена, особено при родилите жени, поради което например операциите на предните ректални фистули се считат за „висш пилотаж“ на малка проктология и се препоръчват само за опитни колопроктолози.

И накрая, последната информация, която е от значение за анатомията, е клетъчните пространства около ректума и аналния канал. Тези органи са заобиколени от тазови кухини, пълни с разхлабена мастна тъкан, която е отличен хранителен субстрат за бактериите. Следователно, много често възпалението, което започва в аналните крипти, преминава в тези кухини с образуването на различна степен на размер, дълбочина и съответно сложността на хирургичното лечение, гнойни абсцеси (т.нар. Остър парапроктит). Както може да се види на фигурата, заимствана от съветската монография за лечение на парапроктит, подкожната, ограничена от кожата и подкожната фасция, исхиоректална, ограничена от фасцията и тазовата диафрагма (предимно от мускулите на леватора) и пелвиоректалната, ограничена от тазовата диафрагма и перитонеума, пространствата на клетъчната тъкан. Ясно е, че колкото по-дълбоко е разположен абсцесът, толкова по-трудна е диагнозата, техниката на операциите и по-сериозните усложнения, до прехода на гнойния процес в коремната кухина. Отделно се разграничава интерсфинктерното пространство, разположено между влакната на VAS и NSZP, което в преобладаващото мнозинство от случаите участва в гнойния процес. Повече подробности за тези тайнства можете да намерите в статиите "Остър парапроктит" и "Фистули на ректума".

Физиология на ректума и аналния канал

Както бе споменато в началото на статията, основните функции на аноректалната област на стомашно-чревния тракт са съхранение, обтурация и евакуация. Ще се опитаме да разгледаме накратко основните механизми за изпълнение на тези функции въз основа на нашите знания за анатомията на тази зона..

В покой, когато ректалната ампула е недостатъчно запълнена с чревно съдържимо, обтураторът и акумулативните функции се осигуряват от няколко основни механизма: тонично (постоянно) свиване на BAC, тонично свиване на мускулите на повдигача, примъкване около ректума и осигуряване на достатъчен ъгъл на огъване между аналния канал и ректалната ампула предотвратява изстискването на чревното съдържимо в аналния канал и хемороидални „възглавници“, пълни с кръв и осигуряващи допълнително запечатване на ануса.

В добре разширяващата се ампула на ректума има постепенно натрупване на изпражнения и газове. При достигане на праговите стойности на това разтягане (това се нарича обемно-прагова чувствителност), нашето тяло получава съответния сигнал - "време е!" и ние изпитваме желание за дефекация. Отговорни за тази работа са барорецепторите, повечето от които са разположени директно в ампуларната част на ректума, по-малката в ректосигмоидната секция и долната част на сигмоидното дебело черво. Този сигнал задейства безусловен (т.е. неконтролиран ЦНС) рефлекс, наречен RAIR (ректоанален инхибиторен рефлекс). Същността му се състои във факта, че VAS се отпуска и NSPP се намалява, осигурявайки движението на изпражненията в аналния канал. Ако всичко беше ограничено до безусловни рефлекси, можете ли да си представите какви нови цветове би изиграл нашият социален живот :). Но, благодаря на Създателя, централната нервна система участва в този процес и ако околните условия и произтичащото от това възпитание не благоприятстват естествените физиологични функции, ние можем съзнателно да потиснем този рефлекс, като упражняваме волята и външния сфинктер. В същото време нашите барорецептори позволяват не само да контролират налягането в ректалната ампула, но и повече или по-малко точно определят съдържанието: газове, течни или плътни изпражнения.

Нервите, които участват в осигуряването на тези взаимосвързани процеси, не виждам смисъл да описвам подробно в рамките на „анатомия и физиология за манекени“ Може само да се отбележи, че определена роля играят и двете рефлекторни дъги, които са затворени в мозъка и в гръбначния мозък на нивото на лумбосакралната област, също толкова важна роля играе автономната симпатикова и парасимпатиковата система, която е затворена върху много нервни ганглии, включително тези, разположени директно в самото черво (интрамурални ганглии).

Сложността и степента на защита срещу неуспехи на този процес не могат да не предизвикват както възхищение, така и съмнение във всички съществуващи теории за произхода на нашия вид (ако подобни философски мисли идват в главата на проктолозите, не мога да си представя за какво мислят неврохирурзите и неврофизиолозите). Но проблеми в такава сложна система могат да възникнат на всички нива. Те могат да бъдат резултат от неизправност на барорецепторите (възпаление, вродена патология, последици от хирургично лечение), увреждане на мускулния апарат (раждане, травма, операция), провеждане на импулси по нервите (раждане, травма, хирургия, системни заболявания).

По-подробно аспектите на физиологията на акта на дефекация и методите за диагностика и лечение на неговите нарушения са разгледани в статията "Анална инконтиненция", която можете да намерите в раздела "Болести" на нашия уебсайт.

С уважение, Анатолий Иванович Недозимований, доцент по курса по колопроктология в Павлов Първи държавен медицински университет в Санкт Петербург.

Статии За Холецистит