Антидепресанти за IBS (синдром на раздразнените черва)

Много хора знаят такова функционално заболяване като синдром на раздразнените черва. Това е на първо място прекалено чувствителното черво, което реагира много болезнено на най-обикновените житейски ситуации, като предстояща среща или подготовка за работа, да не говорим за сериозни проблеми и стрес. Такава повишена чувствителност се проявява в диспептични разстройства на стомашно-чревния тракт. В този случай лечението на IBS се извършва от психотерапевт и се основава на нормализиране на емоционалното състояние на пациента..

За да се постигне възстановяване на пациента, е необходимо напълно да се елиминира причината, провокирала началото на заболяването, т.е. да се премахне психичното разстройство. Терапията трябва да е насочена към премахване на проявите на соматизирана депресия. За да бъде ефектът положителен, най-често се предписват антидепресанти. Те играят много важна роля в IBS. С тяхна помощ можете да коригирате съществуващите нарушения на нервната система и да облекчите соматичното състояние. Но в този случай не само лекарства се използват от специалисти. За IBS се използват различни психотерапевтични техники. Сред тях най-често се използват следните:

„Коремна“ версия на автогенно обучение;
Хипносуггестия;
Различни методи на поведенческа психотерапия.

Но всички тези техники, когато се открият симптоми на повишена тревожност при пациентите, трябва да бъдат допълнени от назначаването на антидепресанти. Лечението на IBS с антидепресанти се извършва само след консултация със специалист, след като е установена неефективността на немедикаментозните методи за коригиране на нервните разстройства.

Психотерапия на синдром на раздразненото черво

Всички антидепресанти, използвани при лечението на IBS, са разделени на 2 големи групи. Това са психолептици и психоаналептици. Тяхната ефективност при функционални заболявания на стомашно-чревния тракт е да облекчат болката и да намалят неприятните симптоми:

Първата група антидепресанти при лечението на IBS, която има инхибиторен и седативен ефект, се състои от антипсихотици, които намаляват психомоторната възбуда и транквиланти, които имат антифобен и седативен ефект, като същевременно помагат за намаляване или напълно премахване на симптомите на синдром на раздразнените черва;
Втората група антидепресанти, използвани за IBS, има активиращ, стимулиращ и афродизиачен ефект. Те водят до развитие на зависимост, поради което употребата на тези лекарства за лечение на синдром на раздразнените черва без назначаването на специалист е забранена..

Но поради факта, че употребата на антидепресанти в относително ниски дози може да подобри състоянието на пациентите с IBS и напълно да спре клиничните симптоми в почти 80% от случаите, те не могат да се използват при лечението на тази патология. За да се разбере фармакологичното действие на тези лекарства, трябва да се направи преглед на най-популярните терапевтични групи..

Успокоителни за синдром на раздразнените черва

Появата на IBS при пациентите много често се причинява от неврози, за лечението на които се използват успокоителни. Най-често срещаните лекарства от тази група са следните:

Новопасит. Това лекарство се използва за лечение на различни неврози, включително тези, които провокират IBS. Novopassit има комбиниран седативен ефект и се основава на растителни съставки. Фармакологичната активност на лекарството се дължи на анксиолитичния ефект на гуайфенезина, включен в неговия състав, и седативния ефект;
Често специалистите предписват и седативен антидепресант като Afobazole за пациенти с IBS. Показания за употребата на Afobazol са стомашно-чревни разстройства, провокирани от неврози, причинени от продължителен стрес. За разлика от много традиционни лекарства, които имат седативен ефект, Afobazol не потиска централната нервна система;
Предписва се на пациенти, които имат хранително разстройство поради повишена нервна възбудимост и фенибут. Това е транквилизатор без компонент на мускулен релаксант. Трябва да се помни, че този антидепресант бързо води до пристрастяване. Фенибут не трябва да се използва за IBS в ранна възраст, тъй като може да доведе до необратимо увреждане на мозъчната тъкан;
Teraligen има спазмолитично, антиеметично и антихистаминово действие. Благодарение на анти-тревожното действие на Teraligen при IBS, спастичните болки бързо се облекчават и изпражненията се нормализират, чието нарушение е причинено от нервно разстройство;
Антидепресантът Тенотен с IBS действа селективно, без да потиска нервната система. Тенотен регулира и стабилизира физиологичните механизми на тялото, без да засяга пряко мозъчните структури.

Еглонил, амитриптилин за IBS

Антидепресантът Eglonil се предписва на пациенти с IBS, които на фона на нервни разстройства имат болки в корема и запек. Еглонил трябва да се приема със синдром на раздразнените черва 2 пъти дневно в доза от 50 mg. На фона на основното лечение, това води до изчезване на клиничните прояви при пациенти в рамките на една седмица. В същото време се елиминират соматоформните прояви и депресията и тревожността..

Амитриптилин се предписва за премахване на диария, невропатична коремна болка и депресивни състояния. Страничен ефект от употребата на амитриптилин, особено ако техниката е нарушена, може да бъде запек, сухота в устата и сънливост.

Грандаксин, Алпразолам и Адаптол за IBS

Терапията с тези антидепресанти се основава на потискане на нервната възбудимост. В малки дози те не предизвикват подчертан хипнотичен ефект и наркотичен ефект. Най-честият клиничен ефект на тази лекарствена група е седацията, която помага на пациентите да се справят по-бързо със стомашно-чревните симптоми. Най-често от тази група лекарства за храносмилателни разстройства се предписват:

Грандаксин има активиращ и стимулиращ ефект върху централната нервна система. Отделни проучвания показват ефективността му при соматични функционални нарушения, възникващи от синдром на раздразненото черво. Грандаксин намалява честотата на атаките поради седативния си ефект;
Алпразолам се предписва при стомашно-чревни разстройства, причинени от страх и безпокойство. Поради факта, че този антидепресант предотвратява реактивни депресивни състояния, а симптомите на IBS, провокирани от тях, се елиминират доста бързо;
Адаптол се предписва на пациенти, при които се появяват диспептични разстройства на храносмилателната система със симптоми на тревожност и раздразнителност. Адаптол се предписва за нормализиране на перисталтиката, чието ускоряване е причинено от нервно напрежение.

Picamilon, Anafranil, Valdoxan, Selectra, Azafen с IBS

Тези средства се предписват при нарушения в храносмилателните функции на организма, причинени от тревожност и страх. Сред тази група лекарства могат да се разграничат следните:

Пикамилон за IBS се препоръчва да се приема, ако симптомите са причинени от емоционална лабилност и повишена тревожност. Антидепресантът подпомага бързото спиране на коремната болка и нормализира изпражненията;
Анафранил действа върху депресивния синдром като цяло, като спира диспептичните прояви в стомашно-чревния тракт. Клиничният ефект се наблюдава след 2-3 седмици лечение;
Валдоксан има подчертан психотерапевтичен ефект и блокира серотониновите рецептори. Подобрение при пациенти с IBS настъпва в рамките на 2 седмици след започване на терапия с такъв антидепресант;
Selektra засилва серотонинергичната активност в централната нервна система. В резултат на инхибиране на обратното невронално поемане на серотонин от Selektra, емоционалното състояние на човек се нормализира и всички негативни прояви на патология престават;
Азафен е намерил широко приложение при лечението на различни потиснати състояния, които причиняват разстройство на изпражненията. Предписва се при психоза с редуващи се потисничество и възбуда на настроението.

Ефективни антидепресанти за IBS

Раздразнителният сайдер е функционална патология, свързана с нарушение на нервната и хуморалната регулация на храносмилателната система. Всяка ситуация (предстояща среща, изпит, интервю, неприятности на работното място, командировка) може да провокира появата на нова атака на спазми в коремната болка, често с диария, метеоризъм или запек.

Хората с IBS често са склонни към депресивно състояние, тъй като възпаленият стомах им пречи да живеят нормално, да работят, да почиват, да правят секс, да отглеждат деца.

Освен това в развитието на болестта участват и психоемоционални фактори. Лечението на IBS се извършва изчерпателно с участието на различни специалисти, включително психиатър и психотерапевт.

Видове антидепресанти

В IBS тези лекарства играят важна роля, те допълват други методи за психотерапевтично въздействие, използват се за коригиране на съществуващи нарушения на нервната система и облекчаване на състоянието на пациента. Всички антидепресанти се разделят на две големи групи:

психолептични средства;
психоаналептични лекарства.

Първата група - лекарства със седативен и инхибиторен ефект, които намаляват психомоторната възбуда (антипсихотици) и успокояват страховете (транквиланти). Втората група - напротив, стимулиращи и стимулиращи ефекти, те се използват само по указание на лекар поради възможното развитие на лекарствена зависимост.

При IBS използването на антидепресанти, дори в минимални дози, може да постигне клинично подобрение при почти 80% от пациентите. Следователно, не може да се направи без тях в терапията на тази патология..

Най-популярните лекарства

Трициклични антидепресанти - имат най-голям положителен ефект върху клиничните симптоми на IBS. Най-известният представител е амитриптилин, това е най-добрият вариант за лечение както на психични разстройства, така и на чревна патология. Ефективността на лекарството е доказана с назначаване на курс за поне месец. Лекарството е противопоказано за възрастни хора със сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, не се използва за IBS със запек. Амитриптилин има седативен и хипнотичен ефект, дозата се избира от лекаря индивидуално за всеки пациент с тежка или умерена депресия.
Селективните блокери на обратното поемане на серотонин са модерна група антидепресанти с по-малко странични ефекти и дозата също трябва да бъде коригирана от лекар. По-често от други се предписват циталопрам, паксил, флуоксетин. Тези лекарства лекуват паника, тревожност и безпокойство при пациенти с коремна болка, диария или запек. Резултатът от лечението става забележим след няколко седмици от началото на терапията.
Невролептичният агент еглонил има добър терапевтичен ефект при пациенти с коремна болка, запек, метеоризъм на фона на нарушения на съня, тревожност и страх. Терапевтичният ефект започва да се проявява седмица след приема на първата таблетка, препоръчителните дози са от 25 до 50 mg два пъти дневно.
Afobazole е транквилизатор, не потиска централната нервна система, но възстановява естествените процеси на инхибиране, резултатът от употребата настъпва след около седмица от началото на терапията, при IBS елиминира патологичната тревожност, ефективен е при стомашно-чревни разстройства, причинени от продължителен стрес и невротично състояние.
Фенибут - оптимален за IBS на фона на повишена нервна възбудимост, може да предизвика пристрастяване, да не се предписва на деца.
Тенотен - има регулиращ и стабилизиращ ефект върху физиологията на тялото, без да засяга пряко мозъчните структури.

IBS се лекува с дългосрочни курсове от различни лекарства, които могат да повлияят на състоянието на чревната микрофлора. Освен това самото заболяване води до дисбаланс на микробите поради неправилни двигателни умения и нарушаване на нормалния храносмилателен процес. В този случай на помощ ще дойдат пробиотиците, един от които е linex - комбиниран препарат от бифидобактерии, лактобацили и млечнокисели ентерококи. Предписва се по 2 капсули на прием три пъти дневно в продължение на 2 седмици или повече по препоръка на лекар.

За успешното лечение на IBS е необходимо да се установи контакт между лекаря и пациента, да се положат всички усилия да се установи причината за заболяването.

Ако това е психично разстройство, тогава антидепресантната терапия в комбинация с други методи на психотерапия ще ви позволи да постигнете най-положителния резултат в рамките на един и половина до два месеца след началото на терапията.

Патогенетични подходи при лечението на синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразненото черво (IBS) се отнася до функционални заболявания, при които патогенезата на развитието на симптомите не може да бъде обяснена с органични причини. Според съвременните концепции IBS е психосоциално разстройство с нарушена висцерална чувствителност и чревна двигателна активност, причинено или от намаляване на прага на възприемане на болката, или от увеличаване на интензивността на усещането за болкови импулси при нормален праг на тяхното възприятие [1].

В същото време почти всички органични заболявания на стомашно-чревния тракт (GIT): язвена болест, гастроезофагеална рефлуксна болест, злокачествени тумори, жлъчнокаменна болест, хроничен панкреатит и др., И малко по-рядко други органи и системи, се забелязват симптоми, характерни за IBS. Този факт позволи на редица автори да предположат съществуването на синдром на припокриване на IBS с други заболявания или да ги определят като IBS-подобни нарушения или симптоми. Важно е да се отбележи, че принципите на лечение на IBS и IBS-подобни разстройства са от един и същи тип [2].

IBS се счита за най-често срещаното заболяване на вътрешните органи. В световен мащаб приблизително 10–20% от възрастното население има свързани симптоми на IBS. Според повечето изследвания жените страдат около 2 пъти по-често от мъжете. Пиковата честота пада върху най-активната трудоспособна възраст: 24–41 години. Симптомите на IBS продължават дълго време, могат да се припокриват с други функционални нарушения и понякога сериозно да влошат качеството на живот.

В патогенезата на IBS се вземат предвид следните фактори: променена стомашно-чревна подвижност, висцерална свръхчувствителност, нарушение на взаимодействието в системата "мозък-черва", автономни и хормонални промени, генетични и екологични фактори, последици от чревни инфекции и психосоциални разстройства.

Диагностични критерии за IBS

За диагностициране на IBS се използват диагностичните критерии на Римския консенсус III (2006), които включват: повтаряща се коремна болка или дискомфорт в продължение на поне 3 дни в месеца през последните 3 месеца, с проява на симптомите от поне 6 месеца, свързани с два или още от следните признаци:

1) подобрение след изхождане;
2) началото е свързано с промяна в честотата на изпражненията;
3) началото е свързано с промяна във формата на изпражненията.

Симптомите, които подкрепят диагнозата, но не са част от диагностичните критерии за IBS, включват:

1) нарушение на честотата на изпражненията: изпражнения по-малко от 3 пъти седмично или повече от 3 пъти на ден;
2) нарушение на формата на изпражненията: твърда или бобена, изтънена или водниста;
3) напрежение по време на акта на дефекация, или императивен порив, или усещане за непълно изпразване;
4) секреция на слуз;
5) наличие на метеоризъм.

Фигура: Скала на изпражненията на Бристол

Според критериите „Рим III“, базирани на скалата на фекалната форма на Бристол (фиг.), Се предлага да се класифицират пациентите с IBS в следните групи:

1. IBS с преобладаване на запек при наличие на твърди или бобовидни изпражнения с повече от 25% от общия брой изхождания, но присъствието на втечнени (кашави) или воднисти изпражнения също е разрешено с по-малко от 25% от общия брой изхождания.
2. IBS с преобладаване на диария, която се характеризира с наличието на кашисти или воднисти изпражнения с повече от 25% от общия брой движения на червата, но наличието на твърди или бобовидни изпражнения също е разрешено с по-малко от 25% от общия брой на изпражненията.
3. Смесен тип IBS, при който има редуване на твърди или бобовидни изпражнения и кашави или воднисти изпражнения с 25% или повече от общия брой изхождания.
4. Некласифициран тип IBS - недостатъчна тежест на отклоненията в консистенцията на изпражненията за горните видове.

Трябва да се отбележи, че при един и същ пациент различните подтипове на IBS могат да варират в хода на заболяването [3].

Диагнозата IBS е диагноза на изключване, следователно, когато се установи, е наложително да се идентифицират така наречените симптоми на тревожност, което показва по-сериозна патология (Таблица 1).

Водещият симптом на IBS е коремната болка

И в двата случая водещият симптом на IBS е коремната болка. Клиничните варианти на синдром на коремна болка при IBS са разнообразни и разнообразни. Болките в корема могат да бъдат: тъпи, болезнени, пукащи, неясни, остри, режещи, кама, спазми, парене, с различна локализация и интензивност. Най-честата локализация на болката е долната част на корема, по-рядко ректума. При подчертана интензивност на болката е възможно облъчването им към гърба. Често болката се усилва в изправено положение или се появява в левия хипохондриум или лявата половина на гръдния кош, което е свързано с покачването и натрупването на чревни газове в най-високия отдел на дебелото черво - далачния ъгъл. Облекчението или намаляването на интензивността на този вид болка се наблюдава при преминаването на газове, което се облекчава от пациента, легнал по корем с повдигнати седалищни части, което се обозначава с термина „синдром на огъване на далака“. Наличието на последното прави възможно изключването на сърдечна, съдова и белодробна патология като причина за болка. Ако има връзка между болката и приема на храна, тогава нейната поява или засилване се провокира не толкова от съставните й компоненти, колкото от самия акт на хранене [4].

Лечение на пациенти с IBS

Програмата за лечение на IBS се състои от два етапа - начален курс и последваща основна терапия. Целта на основния курс на лечение е да се елиминират симптомите на заболяването и да се провери ex juvantibus за верността на диагнозата, което елиминира необходимостта от по-нататъшно търсене на органична патология и допълнителни диагностични процедури. Продължителността на първичния курс на лечение е най-малко 6-8 седмици, а продължителността на основната терапия е 1-3 месеца. Изборът на програмата се определя от взаимодействието на няколко фактора и зависи от водещия симптом (болка, метеоризъм, диария, запек), неговата тежест и въздействие върху качеството на живот, както и от характера на поведението на пациента и неговото психическо състояние.

На пациента се предписва диета за изключване, която не съдържа: кофеин, лактоза, фруктоза, сорбитол, оцет, алкохол, пипер, пушени меса, както и храни, които причиняват прекомерно образуване на газове.

Лечение на пациенти с IBS с преобладаване на коремна болка

Основните механизми за развитие на коремна болка се дължат на нарушена чревна подвижност и висцерална свръхчувствителност. В зависимост от състоянието на тонуса и перисталтичната активност на кръговите и надлъжни слоеве на гладката мускулатура се формират два вида двигателни нарушения: 1) ускорен транзит на химуса през червата, поради увеличаване на пропулсивната активност на надлъжния мускулен слой на червата с развитието на диария; 2) забавен транзит на чревно съдържимо поради хипертоничност на кръговите мускули (спастична дискинезия) на дебелото черво с образуване на запек. Тъй като спазмът на гладката мускулатура е един от основните компоненти на коремната болка при IBS, миотропните спазмолитици се считат за избрани лекарства за облекчаване на спазъм от всякакъв произход и облекчаване на болката, особено при функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Те засягат крайния етап от формирането на хиперкинезията, независимо от нейната причина и механизъм..

Чревната двигателна функция е под контрола на множество регулаторни влияния (централна, периферна, чревна нервна система и стомашно-чревни пептиди), които определят нормалния тонус и контрактилната активност на гладката мускулатура на чревната стена. В тази връзка върху гладкомускулната клетка може да се влияе по различни начини..

В зависимост от основния механизъм на действие на етапите на свиване на мускулните влакна се разграничават следните групи мускулни релаксанти (Таблица 2). Антихолинергиците намаляват концентрацията на вътреклетъчни калциеви йони, което води до мускулна релаксация. Важно е да се отбележи, че степента на релаксация е право пропорционална на предишния тонус на парасимпатиковата нервна система. Последното обстоятелство определя значителни разлики в индивидуалната ефективност на лекарствата от тази група. Доста ниска ефективност, липса на селективност (ефектът върху почти всички гладки мускули, включително пикочната система, кръвоносните съдове и др., Както и върху отделителните жлези) и, следователно, широк спектър от странични ефекти, както и риск от хиперрелаксация на мускулните влакна, ограничават употребата на антихолинергични лекарства за курсово лечение за облекчаване на синдрома на болката при значителна част от пациентите с IBS.

Блокери на фосфодиестеразата - миотропни спазмолитици (папаверин, дротаверин) насърчават натрупването на сАМР в клетката и намаляването на концентрацията на калциеви йони, което инхибира връзката на актина с миозина. Тези ефекти могат да бъдат постигнати чрез инхибиране на фосфодиестераза, или активиране на аденилат циклаза, или блокиране на аденозиновите рецептори, или комбинация от двете. Когато се използва горната група спазмолитици, е необходимо да се вземат предвид значителни индивидуални разлики в тяхната ефективност, липса на селективност, развитие на хипомоторна дискинезия и хипотония на сфинктерния апарат на храносмилателния тракт, особено при продължителна употреба. Тези лекарства се използват за кратко време (от единична доза до седмица) за облекчаване на спазъм, но не и за курс на лечение, насочен към спиране и предотвратяване на рецидив на заболяването.

Серотонинът играе съществена роля в регулирането на стомашно-чревната подвижност. Има няколко подтипа на серотониновите рецептори (5-NT_1-4), но най-изследваният 5-NT₃ и 5-NT₄.Свързване на серотонин с 5-NT₃ насърчава релаксацията и с 5-NT₄ - свиване на мускулните влакна. В същото време точните механизми на действие на серотонина върху мускулните влакна на стомашно-чревния тракт не са установени. Понастоящем 5-NT антагонистът е известен от тази група лекарства.₃ алосетрон, пълен 5-NT агонист₄ - прукалоприд и 5-NT частичен агонист₄ - тегасерод (лекарствата не се използват в Русия).

Определена стойност в регулирането на двигателната функция на стомашно-чревния тракт се приписва на ендогенните опиати. Когато те се свързват с µ- (Mu) и δ- (Delta) опиатни рецептори на миоцитите, настъпва стимулация, а с κ- (Kappa) настъпва забавяне на подвижността. Понастоящем при лечението на пациенти с IBS се използва агонист на опиатни рецептори - тримебутин (Trimedat) - регулатор на стомашно-чревната подвижност.

При лечението на пациенти с IBS обаче се предпочитат миотропните спазмолитици със селективен ефект върху гладкомускулните клетки на стомашно-чревния тракт (мебеверин, пинавериум бромид). Групата на блокерите на бързи натриеви канали на миоцитната клетъчна мембрана включва лекарството мебеверин (Duspatalin), чийто механизъм на действие се свежда до блокада на бързи натриеви канали на клетъчната мембрана на миоцитите, което нарушава потока на натрий в клетката, забавя процесите на деполяризация и блокира навлизането на калций в клетката чрез бавни канали. В резултат на това фосфорилирането на миозина се нарушава и свиването на мускулните влакна спира. В допълнение, лекарството блокира попълването на вътреклетъчните депа с калциеви йони, което в крайна сметка води само до краткосрочно освобождаване на калиеви йони от клетката и неговата хипополяризация, което предотвратява развитието на продължителна релаксация на миоцита. Лекарството се предписва по 1 капсула 2 пъти на ден 20 минути преди хранене..

На последния етап балансираната работа на апарата на гладката мускулатура зависи от концентрацията на калциеви йони в цитоплазмата на миоцита. Калциевите йони навлизат в миоцита чрез специализирани мембранни канали. Отварянето на калциевите канали води до повишаване на концентрацията на калций, образуване на актино-миозиновия комплекс и свиване на гладката мускулатура, а блокирането на каналите е придружено, съответно, от намаляване на концентрацията на калций в миоцита и неговото отпускане. По-рано беше обърнато внимание на факта, че калциевите антагонисти, използвани за лечение на сърдечно-съдови заболявания (нифедипин и верапамил), имат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт. Това беше причината за създаването на група съвременни ефективни миотропни спазмолитици - селективни блокери на калциевите канали на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт. Класическият представител на тази група е пинаверия бромид. Пинаверия бромид е регистриран за първи път през 1975 г. и оттогава по света лекарството се предписва ежегодно на приблизително три милиона пациенти. В момента се предлага на пазара в над 60 държави. В Русия лекарството е регистрирано под името Dicetel.

Dicetel е калциев антагонист със силно селективен спазмолитичен ефект върху чревните гладки мускули. Това определя терапевтичното му приложение при коремна болка, чревна дисфункция и чревен дискомфорт, дължащи се на IBS. В момента, благодарение на резултатите от електрофизиологичните и фармакологичните изследвания са идентифицирани поне четири вида калциеви канали: L, T, P, N. Каналите от L-тип са разположени на повърхността на цитоплазматичната мембрана на гладкомускулните клетки и се състоят от няколко субединици, от които най-важното е алфа1- субединица. Алфа1 субединицата на канала от тип L може да се отвори поради потенциална разлика на повърхността на клетъчната мембрана (невронален контрол) или индиректно в присъствието на храносмилателни хормони и медиатори. Изследвания, използващи техники на ДНК клониране и полимеразна верижна реакция, показват, че структурата на алфа1-субединицата на калциевия канал на чревните клетки се различава от тази на алфа1-субединицата на калциевите канали в клетките на други тъкани. Dicetel има висок афинитет към изоформата на алфа1-субединицата на калциевия канал, която е локализирана главно в чревните клетки, което подчертава високата селективност на лекарството за този прицелен орган [5]. По този начин Dicetel има уникален двоен терапевтичен ефект: не само спазмолитичен ефект, но и способността да намалява висцералната чувствителност. Тези ефекти се реализират както поради блокада на калциеви канали с гладкомускулни клетки на дебелото черво, свързани с напрежение и с рецептор, така и поради намаляване на чувствителността на чревните мускулни рецептори към стомашно-чревни хормони и медиатори като холецистокинин и вещество Р [6].

Фармакодинамика на пинавериум бромид, терапевтични ефекти:

пинаверия бромид има максимален афинитет към гладкомускулните клетки на дебелото черво;
значително скъсява времето за преминаване в дебелото черво, главно поради увеличаването на скоростта на преминаване през низходящата и ректосигмоидалната зони на дебелото черво;
при диария лекарството не увеличава подвижността на дебелото черво;
инхибирането не се засилва от многократна стимулация и се различава по това, че не зависи от напрежението;
лекарството може да се използва дълго време, без да се страхува от развитието на чревна хипотония.

През последните 20 години ефективността на Ditsetel за облекчаване на симптомите на IBS във всички подтипове е оценена в множество многоцентрови, отворени, сравнителни и плацебо контролирани проучвания както в Русия, така и в чужбина. Оценката на ефективността на Dicetel както от изследователи, така и от пациенти показа висока честота на добри и много добри резултати при облекчаване на основните симптоми на IBS: коремна болка, запек, диария и подуване на корема. Лекарството ефективно и бързо облекчава болката, причинена от спастични контракции на чревната стена и възстановява чревния транзит.

Лекарството се понася добре, с минимални странични ефекти. Мета-анализ на 26/23 проучвания групира различни спазмолитици според техните нежелани реакции в сравнение с плацебо. Dicetel е признат за по-добре поносим агент от хиосцин, тримебутин, циметропиев бромид, отилониев бромид, ментово етерично масло, дицикломин бромид [7]. Dicetel не взаимодейства с вегетативната нервна система и следователно няма антихолинергични странични ефекти, особено при използване на терапевтични дози. В тази връзка лекарството може да се използва при пациенти с IBS, които имат съпътстваща хипертрофия на простатата, задържане на урина или глаукома. За разлика от стандартните калциеви антагонисти, Dicetel в терапевтични дози няма сърдечно-съдови ефекти. Това се дължи на много ниско ниво на неговата системна абсорбция, главно хепатобилиарна екскреция и висока специфичност по отношение както на подтиповете на чревната гладка мускулна тъкан, така и на подтипите на калциевите канали. Dicetel се предписва по 100 mg × 3 пъти дневно по време на хранене. Dicetel може да се комбинира с насипни лаксативи (лактулоза, полиетилен гликол, псилиум) при лечение на пациенти със IBS със запек. При IBS с преобладаване на диария, ефективността на Dicetel може да се увеличи чрез комбинация с обвиващи лекарства и адсорбенти.

При наличие на метеоризъм към Dicetel могат да се добавят препарати Симетикон - Диметикон, което ще повиши ефективността на лечението на пациенти с IBS.

Лечение на пациенти с IBS с преобладаване на запек

При IBS с запек, ако няма ефект от диетата (увеличаване на приема на диетични фибри до 25 g / ден) и миотропни спазмолитици, осмотичните лаксативи са включени в схемата на лечение, сред които лактулоза, магнезиево мляко, Psilicon-Psilium, Macrogol 4000 и други дразнещи лаксативи за лечение на IBS при запек са противопоказани, тъй като могат да провокират спастични контракции на червата и да увеличат болката [8].

Лечение на пациенти с IBS с преобладаване на диария

Ако пациентът има леко увеличение на честотата на изпражненията, възможно е да се използват адсорбенти - калциев карбонат, активен въглен, дисмектит, 3 g на ден под формата на суспензия. Трябва обаче да се има предвид, че антидиарейният ефект на тези лекарства се проявява не по-рано от 3-5 дни. С неефективността на комбинираното назначаване на спазмолитици и адсорбенти и значително увеличаване на честотата на изпражненията, може да се предпише Loperamide. Лоперамид принадлежи към агонистите на m-опиатните рецептори, което определя способността му да потиска бързите пропулсивни контракции на червата и води до забавяне на транзита на изпражнения. Това е придружено от намаляване на преминаването на течната част на химуса, в резултат на което се увеличава реабсорбцията на течност и електролити в червата. Началната доза Loperamide за възрастни е 4 mg (2 капсули). Поддържащата доза не трябва да надвишава максимално допустимата дневна доза за възрастни - 16 mg (8 капсули).

Лечение на пациенти с IBS с преобладаване на метеоризъм

Присъщите и болезнени симптоми на IBS за пациента са подуване на корема или усещане за раздуване на корема, както и оригване и прекомерно отделяне на газове през ректума. Тези симптоми са минимални сутрин и по-лоши вечер. Тяхното образуване се основава не толкова на увеличаване на обема на интралуминалния газ, колкото на намаляване на толерантността към разтягане на чревната стена. Основните причини за излишното съдържание на газове в червата са увеличаване на производството му от чревната микрофлора, забавяне на транзита в резултат на спастична дискинезия, както и нарушена абсорбция от чревната стена в кръвта, по-специално по време на бърз транзит по време на диария.

Ако в клиниката на IBS преобладават оплаквания от подуване на корема и метеоризъм, с адекватна оценка на ролята на образуването на газове във всеки конкретен случай се показва назначаването на лекарства, механизмът на действие на които се основава на отслабване на повърхностното напрежение на газовите мехурчета в храносмилателния тракт, което осигурява резорбция и освобождаване на свободно газове. Едно от тези симптоматични лекарства за намаляване на газовете в червата е симетиконът. При метеоризъм се предписват 2 капсули симетикон 3-5 пъти на ден. Едновременното приложение на спазмолитици подобрява транзита на газове през червата. Трябва да се има предвид, че в патогенезата на прекомерното образуване на газове значителна роля играе нарушение на чревната микрофлора.

Корекция на чревната микрофлора

Напоследък се натрупа голямо количество данни, показващи ролята на нарушението в чревната микрофлора при формирането на IBS и IBS-подобни нарушения [9]. Това важи особено за пациенти с пост-инфекциозен IBS, при които симптомите се развиват след остри чревни инфекции [10, 11].

Резултатите от експериментални и клинични проучвания показват, че промените в състава и местообитанията на чревната микрофлора са придружени от нарушена двигателна активност и сензорна чувствителност на червата, което е в основата на формирането на симптоми на чревна диспепсия, включително болки в корема, разстройства на изпражненията, метеоризъм и др. При IBS с диария ускореният транзит на химус през червата, поради увеличаване на задвижващата активност на надлъжния мускулен слой, е придружен от нарушена хидролиза и абсорбция поради краткотраен контакт на хранителните съставки с ензими. Това създава условия за развитие на бактериален свръхрастеж, повишено производство и намалено усвояване на чревните газове в кръвта. Бавният транзит на чревно съдържимо поради хипертоничността на кръговите мускули (спастична дискинезия) на дебелото черво с развитието на запек е придружен от повишаване на интралуминалното налягане не само в дебелото черво, но и в тънките черва и дванадесетопръстника, както и в стомаха. Продължителният застой на чревното съдържание води до нарушаване на количествения и качествения състав на чревната микрофлора.

При наличие на прекомерен бактериален растеж в червата, изразен метеоризъм, при откриване на опортюнистична микрофлора в посевите на чревно съдържимо, лекарствената терапия, независимо от вида на IBS, се препоръчва да бъде допълнена с назначаването на един или два седемдневни курса на чревни антисептици с широк спектър на действие (Alpha-normix (рифаксимин), фуразолидон, нифуроксазид, сулгин (сулфагуанидин) и др. в конвенционални дози), с промяна в лекарството в следващия курс на лечение и последваща употреба на пробиотици (Bifiform, Linex и др.).

Психологично лечение

Психологично лечение трябва да се използва, когато симптомите на IBS не са устойчиви на лечение с лекарства или има доказателства, че стресовите и психологични фактори допринасят за обостряне на стомашно-чревните симптоми. Разбирането на пациентите за необходимостта от такова лечение е важен фактор за успеха на терапията. Лечението се избира с участието на психотерапевт. За IBS обикновено се предписват трициклични антидепресанти или селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин. Целта на предписването на такива лекарства е: 1) лечение на психична коморбидност [14]; 2) промени във физиологията на стомашно-чревния тракт (висцерална чувствителност, подвижност и секреция) [15]; 3) намалено централно възприемане на болката [16]. Важно е да се разбере, че антидепресантите се предписват за IBS като лекарства, които директно намаляват висцералната свръхчувствителност и само на второ място за облекчаване на депресивните симптоми, причинени от болка. Такава терапия трябва да продължи 6-12 месеца до момента на намаляване и определяне на поддържащата доза [17].

За IBS се използват и различни допълващи терапии - упражняваща терапия, физиотерапия, хипнотерапия, методи за биологична обратна връзка и групово лечение в междуличностни отношения..

Литература

Drossman D. A., Camilleri M., Mayer E. A., Whitehead W. E. AGA технически преглед на синдрома на раздразнените черва // Гастроентерология. 2002; 123: 2108-2131.
Farrokhyar F., Marshall J. K., Easterbrook B. et al. Функционални стомашно-чревни разстройства и разстройства на настроението при пациенти с неактивно възпалително заболяване на червата: Разпространение и въздействие върху здравето // Възпаление на червата. 2006; 12 (1): 38-45.
Drossman D. A. Функционалните стомашно-чревни разстройства и процесът на Рим III // Гастроентерология. 2006; 130 (5).
Яковенко Е. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В., Иванов А. Н., Прянишникова А. С., Краснолобова Л. П. Ролята на двигателните нарушения в механизмите на формиране на клинични прояви на синдром на раздразнените черва (IBS) и IBS-подобни нарушения // Въпроси на терапията. Consilium Medicum. 2011; 1: 69-73.
Morel N., Buryi V., Feron O., Gomez J. P., Christen M. O., Godfraind T. Действието на блокерите на калциевите канали върху рекомбинантни L-тип калциеви канали α1-субединици // Br J Pharmacol. 1998; 125: 1005-1012.
Кристен М. О. Пинавериум бромид: калциев антагонист със селективност за стомашно-чревния тракт // Днес терапевтични тенденции. 1995; 13 (2): 47-62.
Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput J. C. Мета-анализ на релаксанти на гладката мускулатура при лечението на синдром на раздразнените черва // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355-360.
Ramkumar D, Rao S. S. Ефикасност и безопасност на традиционните медицински терапии за хроничен запек: систематичен преглед // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 936-971.
Григориев П. Я., Яковенко Е. П. Синдром на раздразненото черво, свързан с дисбиоза // Consilium medicum. 2003. Т. 2, No 7. С. 305–307.
Яковенко Е., Григориев П., Черенхимедийнс и др. Синдромът на раздразненото черво (IBS) свързан ли е с променена чревна флора? // Червата. 1997. кн. 41, доп. 3. П.А. 123.
Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Бисмутов трикалиев дицитрат при лечението на пациенти със синдром на раздразнените черва след инфекция // Рус. пчелен мед. журн. 2006. Т. 8, No 2. С. 78–81.
Dunlop S. P., Jenkins D., Spiller R. S. Отличителни клинични, психологични и хистологични характеристики на постинфекциозния синдром на раздразнените черва // American J Gastroenterology. 2003. Том. 98, No 7. С. 1578-1583.
Tazume S., Ozawa A., Yamamoto T. at al. Екологично проучване върху чревната бактериална флора на пациенти с диария // Clin Infect Dis. 1993; 16. Suppl 2: S77 - S82.
Lancaster-Smith M. J., Prout B. J., Pinto T. et al. Влияние на медикаментозното лечение върху синдрома на раздразнените черва и неговото взаимодействие с психоневротичната заболеваемост // Acta Psychiatr Scand. 1982; 66: 33-41.
Gorard D. A., Libby G. W., Farthing M. J. G. Ефект на трицикличен антидепресант върху подвижността на тънките черва в здравето и преобладаващ диария синдром на раздразнените черва // Dig Dis Sci. 1995; 40: 86–95.
Mertz H., Fass R., Kodner A. et al. Ефект на амитриптилин върху симптомите, съня и висцералното възприятие при пациенти с функционална диспепсия // Am J Gastroenterol. 1998; 93: 160-165.
Onghena P., Houdenhove B. V. Антидепресант-индуцирана аналгезия при хронична не-злокачествена болка: мета-анализ на 39 плацебо-контролирани проучвания // Болка. 1992; 49: 205-219.

Н. А. Агафонова, кандидат на медицинските науки, доцент
Е. П. Яковенко, доктор на медицинските науки, професор
А. С. Прянишникова, кандидат на медицинските науки, доцент
А. В. Яковенко, кандидат на медицинските науки, доцент
А. Н. Иванов, кандидат на медицинските науки, доцент

Руски държавен медицински университет, Москва

Информация за контакт с авторите за кореспонденция: natana_1612 @ mail. ru

Медицина 2.0

Антидепресанти при лечение на синдром на раздразнените черва

СМ. Tkach, д.м.н., професор, Национален медицински университет на името на А.А. Богомолец, Киев

Синдромът на раздразненото черво (IBS) принадлежи към групата на функционалните стомашно-чревни разстройства, тъй като клиничните прояви на това заболяване не могат да бъдат обяснени със структурни или биохимични промени.

Класическият IBS е хронично състояние, характеризиращо се с различни симптоми, най-вече сред които са коремна болка и дискомфорт, придружени от запек или диария. Диагнозата IBS се установява при липса на органична патология и морфологични признаци на възпаление в чревната лигавица съгласно приетите критерии (римски критерии II и III).

IBS е изключително широко разпространен в света, а в развитите страни е придобил характер на епидемия, обхващаща около 10-20% от цялото население. IBS е най-честата причина за чревни разстройства, принуждавайки пациентите да търсят семейни лекари за чревни оплаквания и една от най-честите диагнози, поставени от гастроентеролози. За мащаба на този проблем в развитите страни може да се съди по ситуацията в САЩ, където пациентите с IBS правят 2,4-3,5 милиона посещения при лекари през годината (предимно при семейни лекари и гастроентеролози) и получават около 2,2 милиона срещи.... В САЩ IBS е най-честата диагноза в гастроентерологичната практика (около 28% от всички пациенти) и една от най-честите диагнози в амбулаторната практика на семеен лекар (около 12% от всички първоначални посещения).

Само 1-2% от всички пациенти с IBS са насочени към гастроентеролог, но те съставляват 30-50% от всички амбулаторни пациенти, консултирани от гастроентеролози в Европа и САЩ. Те също така съставляват значителна част от пациентите в урологични и гинекологични клиники, което се обяснява с широкото разпространение на извънчревни прояви на IBS..

Днес е известно, че IBS може да се крие под различни маски и симптомите му варират не само при различните пациенти, но и постоянно се променят при един и същи човек. Много пациенти, имащи всестранни оплаквания, не знаят за наличието на IBS, като включват много специалисти в процеса на лечение и диагностика - семейни лекари, гастроентеролози, интернисти, хирурзи, гинеколози, психиатри и др..

Основните правила за лечение на IBS са обучението на пациентите и елиминирането на отделните симптоми на лекарството. Ефективността на медицинското лечение, необходимо за повечето пациенти със СРК, варира и обикновено зависи от преобладаващия симптом. За съжаление, към днешна дата нито едно от използваните или изследвани лекарства не може да модифицира хода на IBS, но е насочено само към облекчаване на симптомите..

Медицинското лечение на пациенти с преобладаване на диария се свежда главно до използването на антидиарейни лекарства, 5-НТ3 антагонисти (алосетрон и др.), Както и пробиотици. При пациенти с преобладаване на запек обикновено се използват диетични фибри, осмотични лаксативи като сорбитол, лактулоза, полиетилен гликол, 5-НТ4 агонисти (тегасерод) и пробиотици. При пациенти с преобладаване на болката се използват антихолинергици, антидепресанти (трициклични антидепресанти (TCA) или селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI), 5-НТ3 антагонисти и 5-НТ4 агонисти). За много лекарства, използвани при лечението на IBS, няма убедителни доказателства за тяхното превъзходство над плацебо.

Антидепресантите от различни класове са важен компонент на медикаментозното лечение на IBS: TCA (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, доксепин), SSRI (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам), нови антидепресанти (миртазапин). Като правило тези лекарства се считат за резервни в случаите, рефрактерни на стандартната терапия..

Рационалната употреба на антидепресанти включва:

- Лечение на психопатология, често свързана с IBS (депресия, тревожни разстройства и др.);

- въздействие върху стомашно-чревната физиология (висцерална чувствителност, подвижност и секреция);

- намаляване на централното възприемане на болката, идваща под формата на аферентни сигнали от червата.

В първия случай се използват пълни терапевтични дози TCA и селективни SSRI. Във втория и третия случай се използват ниски дози TCA и SSRI. TCAs се предписват предимно за пациенти, склонни към диария, а SSRIs се предписват за пациенти, склонни към запек. Тъй като антидепресантите се използват по-често дългосрочно, а не „при поискване“, те обикновено се предписват на пациенти с хронични и често рецидивиращи симптоми..

Таблицата показва сравнителните характеристики на различните дози TCA и SSRI.

Доскоро TCAs се смятаха за основните антидепресанти при лечението на IBS, ефективността на които беше показана в няколко рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи. По време на тези проучвания пациентите с IBS показват значително подобрение на общите стомашно-чревни симптоми в сравнение с плацебо (относителен риск - 4.2, 95% доверителен интервал 2.3-7.9). Мета-анализ на единадесет рандомизирани, двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания показа, че антидепресантите са ефективни за намаляване на тези симптоми при пациенти с IBS и други функционални стомашно-чревни (GI) заболявания в около 1/3 от случаите.

Принципът на действие на TCAs е да блокира пресинаптичното обратно поемане на невротрансмитерите серотонин, норепинефрин и, в по-малка степен, допамин в ендогенната болкова система. Трябва да се отбележи, че ползите от използването на TCA при пациенти със синдром на хронична болка включват подобрено настроение и намалена тревожност..

Механизмът на терапевтичното действие на TCA при IBS не е ясен. Може би антидепресантите по някакъв начин променят физиологията на червата, засягайки интрамуралните нервни сплетения в стената му.

Преди това на пациенти с IBS се предписва TCA в пълни терапевтични дози. Понастоящем TCA се използват главно в ниски дози (10-50 mg / ден) и се препоръчват за лечение на болка и нарушения на съня, свързани с IBS. Най-често се използват, когато преобладава диарията. TCA имат многобройни блокиращи ефекти върху рецепторите (антихолинергични, антихистамини, антиадренергични) и също така имат неселективна способност да поемат отново серотонина и норепинефрина. Ниските дози TCA за IBS са по-ефективни от пълните дози за депресия. Освен това те са на достъпна цена, нямат кардиотоксични странични ефекти, наблюдавани с пълни дози, и не изискват внимателно проследяване на състоянието на пациента поради ниския риск от предозиране. Когато се лекува хронична болка с антидепресанти, психиатрични разстройства като депресия и тревожност не засягат клиничния отговор.

За IBS началната доза TCA обикновено е 10 mg вечер преди лягане. Трябва да се увеличава с 10 mg на всеки 7 дни, докато се достигнат 50 mg. В случай на недостатъчен ефект върху симптомите на IBS при липса на странични ефекти, дозата на TCA може да бъде увеличена още повече..

Трябва да се помни, че способността на ТСА да блокират мускариновите и хистаминовите адренергични постсинаптични рецептори може да причини множество странични ефекти. Така че, блокадата на мускариновите рецептори може да причини седация, сухота в устата, зрително увреждане, запек, задържане на урина, дисфункция на паметта; Н1-хистаминови рецептори - увеличаване на телесното тегло; α1-рецептори - ортостатична хипотония, рефлекторна тахикардия. Тези ефекти са по-чести при пациенти в напреднала възраст и пациенти, които едновременно приемат лекарства със сходни ефекти. TCA забавят сърдечната проводимост и имат антиаритмичен ефект, поради което те не трябва да се използват при пациенти с нарушена сърдечна проводимост и намалена камерна функция. В допълнение, тези лекарства са противопоказани при пациенти с аденом на простатата, атония на пикочния мехур, глаукома, деменция. Поради многобройните странични ефекти на TCAs, SSRIs се използват все по-често при лечението на IBS..

SSRI повишават синаптичните нива на серотонин както в ентеричните неврони, така и в мозъка. Мета-анализ на 19 проучвания, проведени от 1966 до 1997 г., потвърждава ефективността на SSRI при смесени синдроми на хронична болка. Въпреки че SSRI са по-малко ефективни при лечението на невропатични, необясними и главоболия, фибромиалгия и психогенна болка, те имат значително по-малко странични ефекти от TCA..

Към днешна дата са проведени само няколко рандомизирани плацебо-контролирани проучвания на SSRI при функционална стомашно-чревна патология, но наличните данни за тяхната ефективност при хронична болка показват необходимостта от използването им при IBS. При пациенти с IBS и в контролната група, SSRIs показват способността да намаляват активността на мигриращия двигателен комплекс в йеюнума. Тяхната ефективност е доказана при пациенти със синдроми на хронична болка при липса на депресия. SSRI имат клинични предимства пред TCA при лечението на коморбидни психиатрични разстройства (тревожност и обсесивни разстройства, панически атаки, фобии). В допълнение, физиологичните проучвания показват, че те ускоряват чревния транзит и следователно са по-ефективни при пациенти с IBS с преобладаване на запек. Поради по-добрия профил на безопасност, SSRIs се предписват по-често на пациенти от по-възрастни възрастови групи.

Понастоящем е клинично доказано, че продължителната употреба на селективни SSRIs не води до значителна промяна в социалната активност на пациентите и не изисква професионални ограничения. Липсата на антихолинолитичен ефект (характерен за ТСА) позволява използването на селективни SSRI при пациенти със заболявания на пикочната система.

Трябва да се отбележи, че не всички селективни SSRI демонстрират еднаква ефективност срещу тревожни разстройства. По този начин антидепресантите с подчертан стимулиращ ефект (например флуоксетин) в някои случаи могат да увеличат тежестта на острите тревожни разстройства. Въз основа на това най-оптимални са лекарствата с балансирано действие, които включват циталопрам (CytaHexal). Дългогодишният опит с употребата на това лекарство доказа неговата висока анти-тревожна активност дори в случай на пациенти с чести и интензивни тревожно-депресивни разстройства..

Предимствата на лекарството са:

- ефективност, сравнима с TCA (до 80%);

- висок терапевтичен индекс;

- безопасност при продължителна употреба;

- приложение веднъж дневно, независимо от приема на храна;

- линейна връзка между дозата и концентрацията в кръвта.

Циталопрам бързо осигурява изразено намаляване на симптомите на тревожност. Курсът на медикаментозно лечение за пациенти с IBS трябва да продължи най-малко 2 месеца (понякога 6 месеца или повече), първоначалната дневна доза е 10-20 mg (сутрин) в продължение на 1-2 седмици, след което дозата може да бъде увеличена до 20-40 mg, въз основа на специфична клинична ситуация.

Страничните ефекти са редки (като правило те се появяват само през първите две седмици), те са краткотрайни, незначителни и изчезват, когато се възстановите.

След подобряване на състоянието за профилактика на рецидиви, характерни за IBS, терапията обикновено продължава в продължение на 4-6 месеца. Лекарството се отменя постепенно в продължение на 1-2 седмици.

Практикуващите трябва да помнят, че пациентите с IBS обикновено реагират негативно на антидепресанти и други психотропни лекарства, тъй като те смятат, че това е потвърждение на тяхната депресия или психично разстройство, което често влияе негативно на съответствието и ефективността на лечението. В тази връзка на пациента трябва да бъде обяснено подробно с каква цел са му предписани антидепресанти. Трябва да се подчертае, че те се използват в значително по-ниски дози, отколкото за лечение на депресия..

Лечението на IBS е предизвикателство. Една от областите на лечение за хора, страдащи от това заболяване, е използването на SSRI, които включват циталопрам..