Перисталтика на стомаха: симптоми на разстройство, методи на лечение

Стомашната перисталтика е важна функция в храносмилателната система на тялото, която обработва и евакуира хранителната бучка от органа в тънките и дебелите черва. Мускулните му влакна, които имат кръгова и надлъжна структура, свивайки се в определен режим, създават вълна, която движи хранителния болус.

Тези движения се случват рефлекторно, следователно човек не може да влияе на този процес със съзнание, тъй като вегетативната нервна система "контролира" двигателната функция на храносмилателния орган. В зависимост от състоянието на стомаха, когато има храна в него или не, скоростта на свиване на мускулните влакна ще бъде различна.

Подвижност на стомаха

Веднага щом хранителната бучка навлезе в кръстовището на хранопровода със стомаха, започва мускулното свиване на органа. Има три вида двигателни умения:

• ритмично свиване на мускулните влакна - започва постепенно в горната част на органа, с увеличаване на долната част;
• систолични мускулни движения - в същото време се наблюдава увеличаване на мускулните контракции в горната част на стомаха;
• общи движения - свиването на всички мускулни слоеве на стомаха води до намаляване на хранителната бучка чрез смачкване с помощта на стомашен секрет. В зависимост от вида на храната, част от нея, след обработка в стомаха, се евакуира в дванадесетопръстника, а част от хранителната бучка остава в стомаха за по-нататъшно смилане и смилане от стомашните ензими.

Здравето на цялата храносмилателна система на тялото зависи от това как работи перисталтиката на стомаха..

Патологични промени в стомашната подвижност

Нарушението на съкратителната способност на стомаха може да бъде първично, тоест вродено или придобито, и вторично, което възниква в резултат на други заболявания на тялото. Нарушаването на стомашната моторика води до следните патологични състояния в работата на храносмилателния орган:

• нарушение на мускулния тонус на стомаха - съкратителната способност на мускулната рамка на органа може да бъде увеличена, намалена или напълно отсъстваща, тоест да бъде в хипертоничност, хипотония или атония. Тази патология засяга функцията на смилане на хранителния болус. Мускулите на стомаха не могат напълно да покрият част от храната за храносмилане, последвано от евакуацията й в дванадесетопръстника;
• отслабване на сфинктера - състояние се развива, когато хранителна бучка, необработена от стомашен секрет, попадне в червата. При повишен мускулен тонус настъпва застой на стомашно съдържимо, в резултат на което патологичните процеси в стомаха започват да се развиват;
• забавяне или ускоряване на перисталтиката на храносмилателния орган - тази патология провокира дисбаланс в работата на червата, което води до неравномерно усвояване на храната в червата. Течността от съставното стомашно съдържимо може да бъде евакуирана в червата много по-рано и твърдите елементи, останали в стомаха, ще бъдат много по-трудни за смилане;
• нарушение на евакуацията на стомашно съдържимо - нарушение на тонуса и мускулните контракции на храносмилателния орган, което води до ускорен или забавен процес на евакуация на храната от стомашния орган в червата.

Нарушенията на подвижността са резултат от различни заболявания на стомаха и червата, като гастрит, язвена болест, ерозия, доброкачествени и злокачествени тумори, които влияят на количественото производство на ензими или солна киселина в стомашния сок. Перисталтични нарушения могат да се появят и по време на операция на органа или тъпа травма на корема.

Влошаването на двигателната функция на стомашния орган е възможно като усложнение на заболявания на други телесни системи, като ендокринната система, когато захарният диабет индиректно засяга стомашната подвижност. При хипогликемия количеството глюкоза в кръвта намалява, което започва да влияе на ензимния състав на стомашния сок, в резултат на което мускулната контракционна функция на храносмилателния орган страда.

Важно! Проблемите, които са се появили в храносмилателната система, под формата на нарушение на стомашната моторика, придружени от клинични прояви, изискват задължително изследване и лечение от гастроентеролог и на първо място основното заболяване.

Симптоми на двигателно увреждане

Патологичните промени от страна на стомашната моторика под формата на забавена евакуация на хранителния болус провокират появата на симптоми като:

• синдром на насищане с бързо хранене - с нисък тонус на стомашния орган, поради бавната евакуация на съдържанието на стомаха, яденето на малка част от храната причинява тежест, чувство за пълнота в стомаха;
• киселини и болка в епигастриалната област - стомашното съдържимо се хвърля в хранопровода поради слабост на сфинктера на сърдечната част на стомашния орган;
• гадене, повръщане;
• оригване на кисел въздух;
• сънливост след хранене;
• отслабване;
• лош дъх поради стомашна атония.

Признаците за ускорена евакуация на хранителен болус от орган се характеризират със следните симптоми:

• болка в епигастриалната област;
• гадене;
• спазми в корема;
• повтарящи се нарушения на изпражненията под формата на диария.

Наличието на такива патологични прояви от страна на храносмилателната система изисква изследване за заболявания на храносмилателната система, които са били причина за нарушение на подвижността на храносмилателния орган.

Диагностика

Диагностиката се извършва въз основа на проучване на обективните данни на пациента, лабораторни тестове, инструментални методи за изследване:

• Рентгенова снимка на стомаха с барий - метод, който ви позволява да проследявате двигателните и евакуационни функции на орган;
• Ултразвук - проследяват се аномалии в мускулния слой на стомаха;
• електрогастрография - изследва се подвижността на стомашния орган;
• ендоскопия - определя се прагът на чувствителност на стомашната стена.

След изследване и изясняване на причината за неуспеха в двигателната функция на храносмилателната система на тялото се предписва лечение.

Лечение на нарушения на перисталтиката

Лечението на стомашната подвижност трябва да бъде цялостно, което освен лекарства, подобряващи перисталтиката, се провежда със задължителното спазване на диетата в диетата.

Диета

За успешното лечение задължително условие е спазването на дневния режим:

• прием на храна 5-6 пъти на ден с кратки интервали между тях;
• малки порции, еднократна консумация на хранителни продукти по обем не повече от 200 грама;
• приемът на храна спира три часа преди лягане;
• пара или задушаване на храна;
• ястията в диетата се представят под формата на пюре от супи, лигави зърнени храни, нарязано диетично пиле, пуйка, заешко месо;
• да се изключи употребата на някои храни, като грах, фасул, леща, зеле, грозде, стафиди, които допринасят за увеличеното производство на газ в стомаха;
• ежедневна употреба на ферментирали млечни продукти;
• консумация на водна дажба от около 1,5-2 литра течност.

След изясняване на диагнозата и установяване на причината за нарушения на двигателната функция на стомаха се предписват лекарства, за да се подобри подвижността на храносмилателния орган..

Медикаментозно лечение

Как да подобрим перисталтиката и какви лекарства са необходими за това? В зависимост от клиничните прояви, на първо място се предписва лечение на основното заболяване, в резултат на което се появи повишена или мудна перисталтика..

Комплексното лечение включва използването на лекарства, които имат следните свойства:

• стимулиращ ефект, който спомага за повишаване на съкратителната функция на мускулната рамка на стомашния орган;
• антиеметичен ефект;
• укрепващи свойства;
• препарати, съдържащи калий и калций, които участват в предаването на нервните импулси.

Лекарства, които помагат за нормализиране на стомаха и подобряване на перисталтиката:

• Цизаприд - засилва стомашната подвижност и увеличава евакуационната способност на органа. Има положителен ефект върху тънките и дебелите черва, като също така засилва тяхната съкратителна функция, което допринася за по-бързото изпразване на червата;
• спазмолитични лекарства - No-Shpa, Papaverine, Galidor, както в таблетки, така и в инжекции;
• Домперидон - за подобряване на подвижността и тонизиране на долния езофагеален сфинктер;
• Пасаж - допринася за облекчаване на гадене, повръщане, а също така има способността да увеличава подвижността на стомаха и дванадесетопръстника;
• Trimedat - стимулира подвижността на храносмилателната система;
• обогатяващи лекарства, витаминна терапия;
• Маалокс, Алмагел.

Лечението на патологични промени в стомашната подвижност се предписва стриктно от гастроентеролог, последвано от динамично наблюдение и многократно инструментално изследване.

В допълнение към лекарствата, предписани от лекар, традиционната медицина може да се използва за подобряване на храносмилателната и двигателната функция на стомашния орган. Отварите, инфузиите на основата на различни лечебни билки са допълнение към основното лечение, предписано от гастроентеролог:

• тинктура от женшен - има стимулиращ ефект, приемайте според инструкциите;
• билкови чайове, които подобряват стомашната подвижност - кора от зърнастец, анасон и синапено семе - по две части, бял равнец - една част и корен от женско биле - три части. Приготвя се смес от всички съставки и 10 грама сухо събиране се запарват с вряща вода, последвано от кипене в продължение на четвърт час. Вземете половин чаша преди закуска и вечеря;
• трилистни часовници и плодове от хвойна - по една част, столетие - три части, всичко се смесва и 30 грама от колекцията се запарват с две чаши вряща вода, последвана от инфузия в продължение на два часа. Половин чаша се приема преди закуска и вечеря.

Ако се спазват всички препоръки на лекаря за лечение на нарушения в подвижността на храносмилателната система, при спазване на диета и допълнително използване на рецепти на традиционната медицина, прогнозата ще бъде положителна..

Нарушения на подвижността на храносмилателната система и общи принципи за тяхната корекция

Почти всяко заболяване на храносмилателната система е придружено от нарушение на тяхната двигателна функция. В някои случаи те определят естеството на клиничните прояви, в други са скрити на заден план, но почти винаги присъстват..

Почти всяко заболяване на храносмилателната система е придружено от нарушение на тяхната двигателна функция. В някои случаи те определят естеството на клиничните прояви, в други са скрити на заден план, но почти винаги присъстват. И това е естествено, тъй като естеството на подвижността е под контрол и в тясна връзка със състоянието на храносмилателните органи, както и под контрола на нервни и хуморални механизми от по-високо ниво.

Всички състояния, свързани с нарушена подвижност на храносмилателната система, могат да бъдат разделени на две големи групи. В първия случай разглежданите нарушения са свързани с патологичен процес в една или друга част на храносмилателната система, например с язва на дванадесетопръстника или колит. Подвижността може да се промени, когато червата се компресира отвън, има пречка в лумена му или увеличаване на обема на съдържанието му, както например се наблюдава при осмотична диария. В други случаи подвижността се променя поради нарушение на нейната регулация от страна на нервната или ендокринната система. Тази група заболявания се нарича функционална, която подчертава вторичността и обратимостта на развиващите се промени. В същото време дългосрочните функционални нарушения на подвижността на храносмилателните органи рано или късно водят до тяхното „органично“ увреждане. Така че, функционалният гастроезофагеален рефлукс може да причини рефлуксен езофагит, т.е.да доведе до образуването на гастроезофагеална рефлуксна болест, а синдромът на раздразнените черва - до развитие на хроничен колит. По този начин благоприятният ход на функционалните разстройства, върху който се фокусират и римските критерии, е такъв само в определен интервал от време. Трябва също да се подчертае, че функционалните заболявания са особено важни за педиатричната практика, тъй като те представляват преобладаващото мнозинство от всички заболявания на храносмилателната система при децата. Преобладаването на функционални разстройства в структурата на заболявания на стомашно-чревния тракт при децата е не само голямо, но продължава да расте всяка година. Така че, синдромът на функционалната диспепсия се наблюдава в 30-40% от случаите, хроничната дуоденална обструкция - в 3-17% [1].

Всички двигателни нарушения на храносмилателната тръба могат да бъдат групирани, както следва:

Клиничните симптоми на нарушения на подвижността на храносмилателната система са разнообразни и зависят от локализацията на процеса, неговата природа и първопричината. Те могат да се проявят с диария или запек, повръщане, регургитация, коремна болка или дискомфорт и много други оплаквания..

Соматичните симптоми (оплаквания) на пациента по същество са интерпретация от психичната сфера на човека на информация от рецептори, разположени във вътрешните органи. Формирането му се влияе не само от патологичния процес като такъв, но и от характеристиките на нервната система и психичната организация на пациента. Истинското оплакване, представено по този начин пред лекаря, се определя от естеството на патологията, чувствителността на рецепторите, характеристиките на проводящата система и накрая, интерпретацията на информацията от органите на нивото на мозъчната кора. В същото време последната връзка често оказва решаващо влияние върху характера на оплакванията, като ги изравнява в някои случаи и ги утежнява в други, както и им придава индивидуален емоционален цвят..

Потокът от импулси от периферните рецептори се определя от нивото на тяхната чувствителност или свръхчувствителност към действието на увреждащите стимули, проявяващо се чрез намаляване на прага на тяхното активиране, увеличаване на честотата и продължителността на импулсите в нервните влакна с увеличаване на аферентния ноцицептивен поток. В същото време стимулите, които са незначителни по своята сила (например разтягане на чревната стена), могат да провокират интензивен поток от импулси в централните части на нервната система, създавайки образ на тежка лезия с подходящ вегетативен отговор.

По този начин е възможно да се разграничат три нива на формиране на соматичен симптом (оплакване), например болка: орган, нервна, психическа. Генераторът на симптоми може да бъде разположен на всяко ниво, но формирането на емоционално оцветено оплакване се случва само на нивото на умствената дейност. В този случай болезнено оплакване, генерирано без увреждане на органа, може по никакъв начин да не се различава от това, произтичащо от истинско увреждане.

Както при болката, оплакванията, свързани с нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт, могат да се образуват на нивото на засегнатия орган (стомах, черва и др.), Са свързани с нарушена регулация на тези органи от нервната система, но могат да бъдат и генерирани независимо от състоянието на органа, поради особеността на психоемоционалната организация на пациента. В сравнение с механизма на появата на болка, разликата е свързана само с посоката на нервните импулси: в случай на болка има "възходяща" посока, а генераторът на оплакването може да бъде горното ниво без участието на долното, докато при нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт се наблюдава обратната ситуация: „Низходящ“ импулс с възможност за генериране на симптом от подлежащия орган без участието на горния. И накрая, възможно е да се генерира низходящ стимул на сегментно ниво в отговор на патологичен възходящ импулс, например, когато рецепторите са хиперреагиращи. Механизмите, свързани с намаляване на прага на чувствителност на чревните рецептори в комбинация с неговата стимулация от горните регулаторни центрове, които се активират на фона на психосоциални влияния, се наблюдават, по-специално при синдром на раздразнените черва.

По този начин всеки симптом (оплакване) става такъв само когато разпръснатите нервни импулси се обработват от висшите отдели. Истинското соматично оплакване се определя от поражението на един или друг вътрешен орган и различни части на нервната система изпълняват функциите на свързваща връзка и първична обработка на данните, прехвърляйки последните на нивото на психиката или в обратната посока. В същото време самата нервна система и нейните висши отдели могат да бъдат генератор на соматоидни оплаквания. В същото време психическото ниво е абсолютно самодостатъчно и тук могат да „възникнат” оплаквания, които нямат своя прототип на соматично ниво, но са неразличими от истинските соматични симптоми. Именно тези механизми са в основата на функционалните двигателни нарушения. Диференциацията на първичното ниво на симптома (оплакването) е от основно значение за правилната диагноза и избора на оптимален план за лечение..

Нарушенията в подвижността на храносмилателната система от всякакъв произход неизбежно причиняват вторични промени, основната от които е нарушение на процесите на храносмилане и абсорбция, както и нарушение на чревната микробиоценоза. Тези нарушения влошават двигателните нарушения, затваряйки патогенетичния „порочен кръг“ [2].

Храносмилателните органи имат електрическа активност, която определя ритъма и интензивността на мускулните контракции и двигателните умения като цяло. Въпросът за локализацията на електрическия пейсмейкър на стомашно-чревния тракт остава отворен. Проучванията показват, че пейсмейкърът на стомаха се намира в проксималната част на по-голямата кривина, а за тънките черва тази роля играе проксималната част на дванадесетопръстника (някои автори го локализират в областта на сливането на общия жлъчен канал), който генерира най-високите бавни електрически вълни за цялото тънко черво честота. Освен това е доказано, че всяка област на стомашно-чревния тракт е източникът на ритъм за каудално разположените сегменти или става такава при определени условия. Скоростта на разпространение на основния електрически ритъм в различните части на стомашно-чревния тракт не е еднаква и зависи от неговото функционално състояние и пейсмейкър. За стомаха тя варира от 0,3-0,5 cm / sec (в очното дъно) до 1,4-4,0 cm / sec (в antrum). Трябва да се отбележи, че винаги има градиент както на основния електрически ритъм, така и на ритмичните контракции на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт по отношение на честотата и скоростта на възбуждане в каудалната посока [3, 4, 5, 6].

За да се оцени естеството на подвижността на храносмилателната система, могат да се използват рентгенови (контрастни) и електрофизиологични методи за изследване (електрогастроентеромиография). Последните вече получиха нов тласък за разработване и внедряване на практика на базата на нова техническа база и компютърни технологии, които направиха възможно извършването на сложен математически анализ на данните, получени в реално време. Методът се основава на записване на електрическата активност на храносмилателните органи.

Коригирането на нарушения на моториката на храносмилателната система се свежда до решаване на три проблема:

Тъй като първопричината за функционалните нарушения най-често е нарушение на нервната регулация на храносмилателната система, първата задача в този случай трябва да бъде решена от гастроентеролози в близък контакт с невропатолози, психоневролози и психолози след щателен преглед на пациента [7]. В случай на първична патология на храносмилателната система, например с пептична язва, лечението на основното заболяване е на първо място.

Вторият проблем се решава чрез назначаване на постурална терапия, хранителна корекция и медикаменти. Постуралната терапия е най-важна при коригиране на гастроезофагеален рефлукс. Препоръчва се да се осигури повдигнато положение на главата на леглото на пациента, да се избягват тесни дрехи и стегнати колани, физически упражнения, свързани с пренапрежение на коремните мускули, дълбоки завои, продължителен престой в наведено положение, вдигане на тежести над 8-10 кг с ръце на двете ръце. Кърмачетата трябва да се поставят в изправено положение по време и веднага след хранене. В диетата трябва да ограничите или намалите съдържанието на животински мазнини, да увеличите съдържанието на протеини, да избягвате дразнещи храни, газирани напитки, да намалите еднократния обем (можете да увеличите честотата) на приема на храна. Също така, не трябва да ядете преди лягане. На затлъстелите пациенти се препоръчва да отслабнат. Тези и някои други задачи при кърмачетата се решават чрез назначаването на специални антирефлуксни смеси. Ако е възможно, трябва да избягвате приема на лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер, включително успокоителни, хипнотици, транквиланти, теофилин, антихолинергици, бета-адреномиметици. Спрете да пушите, ако пушите.

При чревна патология се изключват лошо поносими (причиняващи болка, диспепсия) и газообразуващи продукти: мазни храни, шоколад, бобови растения (грах, боб, леща), зеле, мляко, черен хляб, картофи, газирани напитки, квас, грозде, стафиди. Пресните зеленчуци и плодове са ограничени. Други храни и ястия се предписват в зависимост от преобладаването на диария или запек в клиничната картина..

Като цяло диетата се определя от основното заболяване..

За целите на лекарствената корекция на подвижността на храносмилателната система се използват прокинетици и спазмолитици. Списъкът на прокинетиците, използвани от местните гастроентеролози, е сравнително малък. Те включват метоклопрамид, домперидон и тримебутин.

Действието на домперидон (Motilium), както и метоклопрамид (Cerucal, Raglan), е свързано с антагонизма им към допаминовите рецептори на стомашно-чревния тракт и в резултат на това повишена холинергична стимулация, което води до повишаване на тонуса на сфинктера и повишена подвижност. За разлика от домперидон, метоклопрамид прониква добре през кръвно-мозъчната бариера и може да причини сериозни странични ефекти (екстрапирамидни нарушения, сънливост, умора, безпокойство и галакторея, свързани с повишаване на нивата на пролактин в кръвта), което го кара да избягва употребата му в педиатричната практика. Единствената ситуация, при която метоклопрамид се оказва незаменим, е спешното облекчаване на повръщането, тъй като други прокинетици не се предлагат под формата на инжекции. Motilium се предписва в доза 2,5 mg на 10 kg телесно тегло 3 пъти на ден в продължение на 1-2 месеца. Страничните ефекти на Motilium (главоболие, обща умора) са редки (при 0,5-1,8% от пациентите).

Ефектът върху подвижността и възможността за използване на аналози на соматостатин (октреотид) при функционални разстройства както при възрастни, така и при деца също се проучва. Доказано е, че соматостатинът намалява подвижността на стомашно-чревния тракт и може успешно да се използва при редица функционални нарушения, но все още не са разработени специфични показания и начин на приложение [8, 9].

Лоперамид (Imodium) заема специално място сред лекарствата, засягащи двигателните умения. Точката на фармакологично приложение на това лекарство е опиатните рецептори на дебелото черво, ефектът върху които води до значително, дозозависимо, по-изразено в сравнение с тримебутин, забавяне на подвижността. Лоперамид е високоефективно симптоматично антидиарейно средство и може да се използва в комбинация с други лекарства. Използването му трябва да бъде доста внимателно, тъй като на фона на забавяне на моториката, чревната абсорбция се увеличава, което може да доведе до тежка интоксикация, особено при пациенти с инфекциозна диария или тежка чревна дисбиоза.

В много случаи, освен нарушена пропулсивна активност, се появява спазъм на сфинктера. В тези случаи ключовите лекарства са спазмолитиците, които не само нормализират мускулния тонус, но и премахват болката. Няколко групи лекарства имат спазмолитично въздействие върху храносмилателната система. Те включват М-антихолинергици (започвайки с атропин, който е напуснал клиничната практика), миотропни спазмолитици, действащи чрез потискане на фосфодиестеразата (например дротаверин (No-shpa)), селективен блокер на чревните клетъчни калциеви канали (пинаверия бромид (Dicetel)) и високоефективен модулатор Na + - и K + -канали (мебеверин (Duspatalin)).

Дротаверин, инхибирайки фосфодиестераза IV, повишава концентрацията на сАМР в миоцитите, което води до инактивиране на миозин киназа, инхибира връзката на миозин с актин, намалява контрактилната активност на гладките мускули и помага за отпускане на сфинктерите и намаляване на силата на мускулните контракции.

Пинаверия бромид (Dicetel) блокира калциевите канали, насочени към напрежението, на чревните миоцити, като рязко намалява приема на извънклетъчни калциеви йони в клетката и по този начин предотвратява мускулната контракция. Особеностите на лекарството са неговата селективност по отношение на храносмилателната система, включително жлъчните пътища, както и способността да се намалява висцералната чувствителност, без да се засягат други органи и системи, включително сърдечно-съдовата.

Характеристика на мебеверина (Duspatalin) е неговото двойно действие. От една страна, той блокира бързите Na + канали, предотвратявайки деполяризацията на мускулната клетъчна мембрана и развитието на спазъм, като същевременно нарушава предаването на импулси от холинергичните рецептори. От друга страна, мебеверинът блокира пълненето на депото на Са ++, изчерпвайки ги и по този начин ограничавайки освобождаването на К + от клетката, което предотвратява развитието на хипотония. По този начин мебеверинът има модулиращ ефект върху сфинктерите на храносмилателната система, при който е възможно не само да облекчи спазма, но и да предотврати прекомерна релаксация. Характеристика на Duspatalin е неговата форма на освобождаване: 200 mg мебеверин са затворени в микрогранули, покрити с чувствителна на рН мембрана, а самите микрогранули са затворени в капсула. По този начин се постига не само най-голямата ефективност на лекарството, но и удължаването на действието му във времето и през целия стомашно-чревен тракт. Лекарството, постепенно освободено от гранулите, осигурява еднороден ефект за 12-13 часа. Дуспаталин се прилага перорално 20 минути преди хранене, по 1 капсула 2 пъти на ден (сутрин и вечер).

Mebeverin се произвежда от 1965 г. и дългогодишният опит с употребата му показва не само ефективността на лекарството, но и неговата безопасност. Важна характеристика на лекарството е липсата на антихолинергични ефекти, което значително разширява обхвата на приложението му..

При метеоризъм се предписват лекарства, които намаляват образуването на газове в червата чрез отслабване на повърхностното напрежение на газовите мехурчета, което води до тяхното разкъсване и по този начин предотвратява разтягането на чревната стена (и съответно развитието на болка). Симетикон (Espumisan) и комбинирани лекарства могат да се използват: панкреофлат (панкреатични ензими + симетикон), униензим с MPS (растителни ензими + сорбент + симетикон).

За запек е посочено назначаването на лаксативи и / или прокинетици, но в последната група лекарства няма ефективни лекарства, одобрени за употреба в педиатричната практика, а от лаксативите най-ефективното и безопасно лекарство във всички възрастови групи е лактулозата (Duphalac).

Основната характеристика на лактулозата е нейното пребиотично действие. Пребиотиците са частично или напълно несмилаеми хранителни компоненти, които селективно стимулират растежа и / или метаболизма на една или повече групи микроорганизми, които живеят в дебелото черво, осигурявайки нормалния състав на чревната микробиоценоза. От биохимична гледна точка тази група хранителни вещества включва полизахариди и някои олиго- и дизахариди.

В резултат на микробния метаболизъм на пребиотиците в дебелото черво се образуват млечна киселина, късоверижни мастни киселини, въглероден диоксид, водород и вода. Въглеродният диоксид до голяма степен се превръща в ацетат, водородът се абсорбира и екскретира през белите дробове, а органичните киселини се използват от макроорганизма и тяхното значение за хората трудно може да бъде надценено.

Лактулозата е дизахарид, съставен от галактоза и фруктоза. Неговият пребиотичен ефект е доказан в многобройни проучвания. По този начин, в рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване върху 16 здрави доброволци (10 g / ден лактулоза в продължение на 6 седмици), е показано значително увеличение на броя на бифидобактериите в дебелото черво [10].

Слабителният ефект на лактулозата е пряко свързан с нейния пребиотичен ефект и се дължи на значително увеличение на обема на съдържанието на дебелото черво (с около 30%) поради увеличаване на бактериалната популация. Увеличаването на производството на късоверижни мастни киселини от чревни бактерии нормализира трофизма на епитела на дебелото черво, подобрява неговата микроциркулация, осигурявайки ефективна подвижност, абсорбция на вода, магнезий и калций. Честотата на страничните ефекти на лактулозата е значително по-ниска в сравнение с други лаксативи и не надвишава 5% и в повечето случаи те могат да се считат за незначителни. Безопасността на лактулозата определя възможността за нейното използване дори при недоносени бебета, доказана в клинични изпитвания [11, 12].

Дозата лактулоза (Duphalac) се избира индивидуално, като се започне от 5 ml веднъж дневно. Ако няма ефект, дозата се увеличава постепенно (с 5 ml на всеки 3-4 дни), докато се получи желаният ефект. Обикновено максималната доза може да се има предвид при деца под 5-годишна възраст 30 ml на ден, при деца на възраст 6-12 години - 40-50 ml на ден, при деца над 12 години и възрастни - 60 ml на ден. Честотата на приема може да бъде 1-2 (по-рядко - 3) пъти на ден. Курсът на лактулоза се предписва за 1-2 месеца и, ако е необходимо, за по-дълъг период. Лекарството се оттегля постепенно под контрола на честотата и консистенцията на изпражненията.

До известна степен адсорбентите са и регулатори на подвижността, сред които Smecta заема първо място. Важно е смектът (активният принцип на лекарството Smecta), в допълнение към директния адсорбиращ ефект, да има мукоцитопротективни свойства и да спомогне за забавяне на моториката и да има благоприятен ефект върху състава на чревната микрофлора, като е синергист на пробиотиците.

Третата задача при корекцията на двигателните нарушения е въздействието върху нарушения, възникнали на фона на дискинезия на храносмилателния тракт. Нарушенията на подвижността (както забавяне, така и ускоряване) водят до нарушаване на нормалните процеси на храносмилане и абсорбция и промени в състава на чревната среда. Промяната в състава на вътрешната среда в червата влияе върху състава на микрофлората с развитието на дисбиоза, а също така утежнява вече съществуващите нарушения на храносмилателните процеси, по-специално поради промяна в рН на чревното съдържимо. В бъдеще е възможно увреждане на епитела, развитието на възпалителен процес, което означава преход от функционални разстройства към заболяване с добре дефиниран морфологичен субстрат. По този начин, от една страна, за коригиране на нарушената моторика е препоръчително да се използват лекарства с пребиотична активност (включително лактулоза), а от друга страна, препаратите от панкреатични ензими трябва да бъдат включени в комплекса за лечение на функционални нарушения на храносмилателния тракт, ако е необходимо ( за предпочитане високоефективни микросферични, например, Creon), адсорбенти (Smecta), пробиотици (Bifidum-bacterin forte и подобни).

По принцип дефиницията на състава на терапията трябва да бъде строго индивидуална, като се вземат предвид патогенетичните особености на процеса при определен пациент със задължителна корекция на основната причина за нарушения на храносмилателната система..

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА НАРУШЕНИЯ НА ДВИГАТЕЛЯ НА ГАСТРОНЕСТИНАЛНИЯ ПЪТ

* Фактор на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в списъка с рецензирани научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

Статията описва основните нарушения на двигателната функция на стомашно-чревния тракт, допринасящи за развитието на различни гастроентерологични заболявания. Показани са методи за тяхната диагностика и съвременни подходи към медикаментозната терапия..

Документът описва основните нарушения на стомашно-чревната подвижност, предразполагащи към различни гастроентерологични заболявания. Той показва техните диагностични методи и съвременни подходи към лекарствената терапия.

А.А. Шептулин, проф., Катедра по пропедевтика на вътрешни болести, Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов
Проф. А.А. Шептулин, Катедра по вътрешна пропедевтика, И.М. Московска медицинска академия Сеченов

В момента в гастроентерологията се обръща голямо внимание на нарушенията на двигателната функция на храносмилателния тракт. Това се дължи на факта, че както показват проучванията от последните години, определени нарушения на стомашно-чревната подвижност могат да бъдат водещият патогенетичен фактор, допринасящ за развитието на много често срещани гастроентерологични заболявания. Тази група заболявания с първични нарушения на стомашно-чревната подвижност включват гастроезофагеална рефлуксна болест и различни езофагеални дискинезии (дифузен и сегментен езофагоспазъм, кардиоспазъм), функционална диспепсия и дискинезии на дванадесетопръстника, жлъчните пътища и сфинктера на Оди, синдром на раздразнените черва.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест - този термин се отнася до всички случаи на патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода - е едно от най-честите заболявания в клиниката по вътрешни болести. Неговите симптоми (предимно киселини в стомаха), с различна степен на тежест, се откриват при 20-40% от общото население. Рефлуксният езофагит (особена проява на гастроезофагеална рефлуксна болест, когато вече възникват възпалителни промени в лигавицата на дисталния хранопровод) се среща при 6 - 12% от лицата, които се подлагат на ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт.
Клиничното значение на гастроезофагеалната рефлуксна болест и рефлуксният езофагит се определя, на първо място, от възможността за тежкия им ход с образуване на пептични язви и пептична стриктура на хранопровода, поява на гастроезофагеално кървене, прогресиране на структурните промени (стомашна и чревна метаплазия) на епителния мукоза с езофагеален мукоза т. нар. хранопровод на Барет, чието развитие значително увеличава риска от развитие на рак на хранопровода [1].

Сериозните клинични проблеми са свързани и с „екзоезофагеални прояви“ на гастроезофагеална рефлуксна болест, които включват добавяне на рецидивираща пневмония, хроничен бронхит, рефлуксен ларингит и фарингит и увреждане на зъбите. В момента е идентифицирана специална форма на бронхиална астма, която е патогенетично свързана със стомашно-чревен рефлукс. Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да доведе до екстрасистолия и други нарушения на сърдечния ритъм.
И накрая, добре е известно, че рефлуксният езофагит, както и различни дискинезии на хранопровода (предимно езофагоспазъм), са честа причина за болки в гърдите, които не са свързани със сърдечни заболявания. Понякога такива болезнени усещания се тълкуват погрешно като ангина пекторис, което води до не съвсем правилна лекарствена терапия.
Появата на гастроезофагеална рефлуксна болест се причинява от нарушения в подвижността на хранопровода и стомаха. Основните фактори, предразполагащи към неговото развитие, са намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, повишаване на интрагастралното налягане, отслабване на "езофагеалния клирънс" (способността на хранопровода да отстранява съдържанието, което е влязло в стомаха обратно в стомаха).
Функционалната (без язва) диспепсия е симптомокомплекс, включващ оплаквания от болка в епигастриалната област, чувство на тежест и пълнота в епигастриума след хранене, ранно засищане, гадене, повръщане, оригване, киселини, регургитация и др., При които по време на задълбочен преглед не е възможно да се идентифицира наличието на такива органични заболявания като пептична язва, рефлуксен езофагит, рак на стомаха и др. Функционалната диспепсия също е често срещано заболяване и се среща в популацията при 10-15% от хората [2].
В зависимост от преобладаването на определени клинични симптоми се разграничават 4 варианта на функционална диспепсия. При вариант, подобен на язва, в епигастриалната област има нощни и „гладни“ болки, които преминават след хранене. Рефлукс-подобният вариант се характеризира с киселини и наличието на парещи болки в мечовидния процес на гръдната кост. При дискинетичния вариант има тежест и чувство за пълнота в епигастралния регион след хранене, ранно засищане. При неспецифична версия на оплакването на пациента може да бъде трудно еднозначно да се отнесе към една или друга група.
Появата на функционална диспепсия също е свързана до голяма степен с наличието на двигателни нарушения на стомаха и дванадесетопръстника. При пациенти с рефлукс-подобен вариант често се открива намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер; при вариант, подобен на язва, има висока честота на дуоденогастрален рефлукс; при дискинетичен вариант се установява намаляване на тонуса на стомаха и отслабване на неговата евакуационна функция.

В зависимост от водещия клиничен симптом в момента се разграничават 3 основни клинични варианта на синдром на раздразненото черво: с преобладаване на диария, с преобладаване на запек и вариант, който протича главно с болка и

метеоризъм. Появата на тези симптоми се дължи и на нарушена подвижност на тънките и дебелите черва. Според съвременните концепции при пациенти със синдром на раздразнените черва се нарушава нервната регулация на двигателната функция на червата. Поради повишената чувствителност на рецепторите на чревната стена към разтягане, болка и дискомфорт се появяват при такива пациенти с по-нисък праг на възбудимост, отколкото при здрави.
Практическото значение на синдрома на раздразнените черва се определя и от факта, че не винаги правилно разбраната същност на чревните разстройства на пациента и тяхното тълкуване като проява на сериозно органично заболяване понякога водят до ненужно многократно провеждане на различни инструментални изследвания и назначаване на засилена лекарствена терапия, която често е неефективна.
В допълнение към заболявания с първични нарушения на стомашно-чревната моторика се разграничават и така наречените вторични нарушения на стомашно-чревната моторика, които възникват на фона на протичането на други заболявания и които лекарите от различни специалности често срещат в своята практика. Тези разстройства включват, по-специално, разстройства на постваготомията, разстройства на стомашната и чревната подвижност, които се появяват при пациенти със захарен диабет (поради диабетна невропатия), разстройства на двигателната функция на стомашно-чревния тракт, които се появяват при пациенти със системна склеродермия в резултат на пролиферацията на съединителната тъкан в стената на хранопровода, стомаха и червата, нарушения на подвижността на храносмилателния тракт при някои ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм) и др..

Диагностика

За идентифициране на определени нарушения на двигателната функция на стомашно-чревния тракт в момента се използват много различни инструментални диагностични методи [4].
Най-старият от тях е рентгеновият метод, който обаче сега е много ограничен в приложението. Това се дължи на факта, че изследването на двигателната функция на която и да е част от храносмилателния тракт изисква определено време, докато продължителността на престоя на пациента зад рентгеновия екран е строго ограничена.
Сцинтиграфският метод включва прием на храна от пациенти, маркирани с радиоактивни изотопи на технеций или индий. Последващата регистрация на показанията на сензора ни позволява да заключим за скоростта на евакуация на храната от стомаха.
Ултразвуковият метод сега става все по-широко разпространен в изследването на подвижността на храносмилателния тракт. Използването на специални ултразвукови техники дава възможност да се оцени естеството на евакуация от стомаха, контрактилитета на жлъчния мехур.
Манометричният метод се извършва технически с помощта на балонна кимография или техниката на отворени катетри. Това дава възможност да се определи тонусът на различни части на стомашно-чревния тракт (например налягане в долния езофагеален сфинктер или сфинктера на Оди).
Регистрацията на електрическата активност на мускулните клетки дава възможност да се направи заключение за състоянието на тонуса и перисталтиката на определени части на храносмилателната система. На това се основават методите на електрогастрография и електромиография, с помощта на които по-специално се определя тонусът на стомаха и аналния сфинктер..
Понастоящем ежедневното наблюдение на интраезофагеалното рН се използва широко в клиничната практика. Всеки епизод на гастроезофагеален рефлукс е придружен от спадане на нормалните стойности на рН в лумена на хранопровода (5,5 - 7) под 4. Чрез проследяване на интраезофагеалните стойности на рН в продължение на 24 часа е възможно да се определи общият брой на епизодите на гастроезофагеален рефлукс през деня (обикновено не повече от 50) и техните обща продължителност (обикновено не повече от 1 час). В допълнение, чрез сравняване на данните за рН-грам със записите в дневника на пациента, в които той записва времето на хранене, появата и изчезването на болката, приемането на лекарства и т.н., е възможно да се определи дали болката, възникваща при пациента в епигастриалната област или областта сърце с наличие на гастроезофагеален рефлукс в този момент.
Обещаващ метод за изследване на двигателната функция на червата е дихателният тест с Н +, основан на определянето на Н + в издишания въздух след предварително приемане на лактулоза, маркирана с този изотоп. След перорално приложение лактулозата започва да се разгражда само в цекума. Следователно по времето, което преминава от момента на приемане на белязаната лактулоза до появата на Н + в издишания въздух, може да се прецени продължителността на орално-цекалния транзит.

Медикаментозна терапия на заболявания, придружени от отслабване на тонуса и перисталтиката на различни части на стомашно-чревния тракт (гастроезофагеална рефлуксна болест и рефлуксен езофагит, рефлукс-подобни и дискинетични варианти на функционална диспепсия, хипомоторна дискинезия на чревния тракт, синдром на раздразнените черва и други хипомоторни дискинезии). употребата на лекарства, които подобряват подвижността на храносмилателния тракт.
Лекарствата, предписани за тази цел (тези лекарства се наричат ​​прокинетици) упражняват своя ефект или чрез стимулиране на холинергичните рецептори (карбахолин, инхибитори на холинестеразата), или чрез блокиране на допаминовите рецептори. Опитите за използване на прокинетичните свойства на антибиотика еритромицин, направени през последните години, са изправени пред висока честота на неговите странични ефекти поради основната (антибактериална) активност на лекарството и все още са на етап експериментални изследвания. Също така, те все още не са надхвърлили обхвата на експериментални проучвания на прокинетичната активност на други групи лекарства: 5-НТ3 рецепторни антагонисти (тропизетрон, ондансетрон), соматостатин и неговите синтетични аналози (октреотид), антагонисти на холецистокинин (асперлицин, локсиглумид), агонисти на рецептора на капа ) и др. [5].
Що се отнася до инхибиторите на карбахолин и холинестераза, поради системния характер на тяхното холинергично действие (повишено производство на слюнка, повишена секреция на солна киселина, бронхоспазъм), тези лекарства също се използват сравнително рядко в съвременната клинична практика..
Единственото лекарство от групата на блокерите на допаминовите рецептори за дълго време остава метоклопрамид. Опитът от употребата му обаче показва, че прокинетичните свойства на метоклопрамид се комбинират с централните му странични ефекти (развитие на екстрапирамидни реакции) и хиперпролактинемичен ефект, водещ до появата на галакторея и аменорея, както и гинекомастия..
Домперидон също е блокер на допаминовите рецептори, но за разлика от метоклопрамид, той не преминава кръвно-мозъчната бариера и по този начин не причинява централни странични ефекти. Фармакодинамичният ефект на домперидон се свързва с блокиращия му ефект върху периферните допаминови рецептори, локализирани в стената на стомаха и дванадесетопръстника.
Домперидон повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, засилва контрактилитета на стомаха, подобрява координацията на контракциите на антралната част на стомаха и дванадесетопръстника, предотвратява появата на дуоденогастрален рефлукс.
Понастоящем домперидонът е едно от основните лекарства за лечение на функционална диспепсия. Ефективността му при това заболяване е потвърдена от данните от големи мултицентрови проучвания, проведени в Германия, Япония и други страни [6]. В допълнение, лекарството може да се използва за лечение на пациенти с рефлуксен езофагит, пациенти със вторична гастропареза, свързана със захарен диабет, системна склеродермия, както и след стомашни операции. Домперидон се предписва в доза от 10 mg 3-4 пъти на ден преди хранене. Страничните ефекти по време на употребата му (обикновено главоболие, обща слабост) са редки, а екстрапирамидните нарушения и ендокринните ефекти са само в единични случаи..
Цизаприд, който сега се използва широко като прокинетично лекарство, се различава значително по своя механизъм на действие от други лекарства, които стимулират двигателната функция на стомашно-чревния тракт..
Точните механизми на действие на цизаприд остават неясни дълго време, въпреки че се предполага тяхното прилагане чрез холинергичната система. През последните години беше доказано, че цизапридът насърчава освобождаването на ацетилхолин чрез активиране на новооткрит нов тип серотонинов рецептор (5-HT ₄ -рецептори), локализирани в невронните плексуси на мускулната мембрана на хранопровода, стомаха, червата.
Цизаприд има подчертан стимулиращ ефект върху подвижността на хранопровода, повишавайки и в по-голяма степен от метоклопрамид, тонуса на долния езофагеален сфинктер и значително намалявайки общия брой епизоди на гастроезофагеален рефлукс и общата им продължителност. В допълнение, цизапридът също така усилва пропулсивната подвижност на хранопровода, като по този начин подобрява езофагеалния клирънс..
Цизаприд засилва контрактилната активност на стомаха и дванадесетопръстника, подобрява евакуацията от стомаха, намалява дуоденогастралния рефлукс на жлъчката и нормализира антродуоденалната координация. Цизаприд стимулира съкратителната функция на жлъчния мехур и, засилвайки подвижността на тънките и дебелите черва, ускорява преминаването на чревното съдържимо.
Понастоящем цизапридът е едно от основните лекарства, използвани при лечението на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест [7]. В началния и средния стадий на рефлуксния езофагит uzapride може да се предписва като монотерапия и при тежки форми на лигавични лезии, в комбинация с антисекреторни лекарства (H ₂ -блокери или блокери на протонната помпа) [8]. Натрупан е опит с дългосрочна поддръжка на цизаприд за профилактика на рецидиви на заболяването..
Мултицентрови и метааналитични проучвания потвърдиха добрите резултати от използването на цизаприд при лечението на пациенти с функционална диспепсия. В допълнение, лекарството се оказа ефективно при лечението на пациенти с идиопатична, диабетна и постваготомична гастропареза, пациенти с диспептични разстройства, дуоденогастрален рефлукс и сфинктер на дисфункция на Оди, възникнала след холецистектомия..
Цизаприд дава добър клиничен ефект при лечението на пациенти със синдром на раздразнените черва с модел на постоянен запек, устойчив на терапия с други лекарства, както и пациенти със синдром на чревна псевдообструкция (развиващ се, по-специално на фона на диабетна невропатия, системна склеродермия, мускулна дистрофия и др.) и т.н.).
Цизаприд се предписва в доза от 5-10 mg 3-4 пъти на ден преди хранене. Лекарството обикновено се понася добре от пациентите. Най-честата нежелана реакция е диария, появяваща се при 3 до 11% от пациентите, обикновено не изискваща прекратяване на лечение.
Ако пациентите имат признаци на повишена подвижност на определени части на храносмилателния тракт, се предписват лекарства със спазмолитичен механизъм на действие. Традиционно у нас за тази цел се използват спазмолитици от миотропната поредица: папаверин, но-шпа, галидор.
В чужбина в подобни ситуации се предпочитат бутилскополамин, антихолинергично лекарство със спазмолитично действие, надвишаващо това на миотропните спазмолитици. Бутилскополамин се използва за различни видове езофагоспазъм, хипермоторни форми на дискинезия на дванадесетопръстника и жлъчните пътища, синдром на раздразненото черво, който протича с клинична картина на чревни колики. Лекарството се предписва в доза от 10 - 20 mg 3-4 пъти на ден. Нежеланите реакции, общи за всички антихолинергични лекарства (тахикардия, понижено кръвно налягане, нарушения на акомодацията), се изразяват в лечението на бутилскополамин в много по-малка степен, отколкото при терапията с атропин, и се проявяват главно при парентерално приложение.
При прояви на езофагоспазъм известен клиничен ефект може да се даде чрез използване на нитрати (например нитросорбид) и блокери на калциевите канали (нифедипин), които имат умерен спазмолитичен ефект върху стените на хранопровода и тонуса на долния езофагеален сфинктер.
При хипермоторни варианти на синдром на раздразнените черва, така наречената функционална диария, която за разлика от органичната (например инфекциозна) диария се наблюдава предимно сутрин, е свързана с психоемоционални фактори и не е придружена от патологични промени в анализите на изпражненията, лекарството на избор е лоперамид. Чрез свързване с опиатните рецептори на дебелото черво, лоперамидът инхибира освобождаването на ацетилхолин и простагландини в стената на дебелото черво и намалява неговата перисталтична активност. Дозата на лоперамид се избира индивидуално и е (в зависимост от консистенцията на изпражненията) от 1 до 6 капсули, 2 mg на ден.
По този начин, както показват данните от многобройни изследвания, нарушенията на моториката в различни части на храносмилателния тракт са важен патогенетичен фактор при много гастроентерологични заболявания и често определят тяхната клинична картина. Навременното откриване на двигателни нарушения на стомашно-чревния тракт с помощта на специални методи на инструментална диагностика и използването на адекватни лекарства, които нормализират стомашно-чревната подвижност, могат значително да подобрят резултатите от лечението на такива пациенти.