Как възниква и се лекува запушване на червата

Чревната обструкция е синдром, при който има частично или пълно нарушение на движението на хранителната бучка по храносмилателния тракт. Причинява се от механично или динамично нарушение на чревната моторика.

Механичната обструкция на червата възниква, когато има запушване на чревния лумен, и се причинява от препятствие на преминаването на храната през червата.

Такава патология възниква, ако човек има:

• нарушение на херния;
• паразитни инвазии;
• волвулус;
• инвагинация;
• попадане в червата на чужд предмет;
• тумор на рак;
• сраствания или нодуларни процеси;
• запек, в резултат на което има удебеляване на изпражненията.

Динамична чревна непроходимост възниква в случаите, свързани с чревната двигателна активност. В случай на патология, чревната перисталтика може или да бъде напълно отпусната (паралитична чревна обструкция), или да бъде изразена чрез продължителен спазъм (спастична чревна обструкция).

Причините за този патологичен процес могат да бъдат:

• заболявания на храносмилателния тракт и жлъчните пътища;
• стресови ситуации;
• промяна в киселинността на стомашния сок;
• усложнения след операция на органите на стомашно-чревния тракт (перитонит);
• отравяне с химикали (етилов алкохол, соли на тежки метали, ацетон)
• нездравословна диета (ядене на много животински протеини, мазни и пържени храни и липса на растителна храна в диетата);
• приемане на определени лекарства;
• тумори на храносмилателната система.

Според клиничните прояви чревната пареза се разделя на остър и хроничен стадий на заболяването, а по произход - на вродени и придобити форми.

Основните симптоми на заболяването

Остри, внезапни схващащи болки в корема. Обикновено те могат да се появят по различно време на деня и външният им вид не е свързан с приема на храна. Като правило те се повтарят на всеки 10-20 минути и нямат конкретна локализация..

Ако настъпи чревна декомпенсация, болката е постоянна и може да отшуми едва на втория или третия ден. В случай на пълна пареза на червата, коремната болка може да бъде тъпа и пукнаща.

Нарушения на изпражненията. Запекът и задържането на газове са проява на ранния стадий на заболяването. Може да се появят и чревни разстройства като диария. Често, заедно с изпражненията, излизат кървави отделяния, които често се бъркат с проява на дизентерия, в резултат на което може да се предпише грешно лечение.

Гадене, което може да бъде придружено от често повръщане. Интензивността на повръщането е толкова по-изразена, колкото по-висока в храносмилателния тракт е фокусът на чревната непроходимост.

Асиметрично раздуване на корема се случва с волвулус на сигмоидното дебело черво. Важно е да се разбере цялата опасност от заболяването, поради което на този етап е необходимо спешно да се извика линейка и да се отведе пациентът в болницата. В повечето случаи тази ситуация може да доведе до сериозни последици, ако човекът не бъде опериран навреме..

Диагностика на чревната пареза

При наличие на такива симптоми, лекарят първо внимателно изследва пациента. Външният преглед може да покаже изпъкналост на един от чревните отдели, може да се забележи перисталтика и тимпанит, чуващи се по време на перкусия.

Като правило, прослушването на червата може да определи площта на засегнатото черво. Например, ако се появи волвулус на сигмоида и цекума, се наблюдава метална звучност..

Ако звуците са заглушени в наклонените зони на корема, това показва натрупването на свободна течност. В нарушение на чревната проходимост често се наблюдава аортна пулсация над нивото на стесняване.

Въпреки това, в някои случаи може да има липса на перисталтични звуци. Вместо това могат да се чуват дишащи звуци заедно със сърдечни, които обикновено трябва да отсъстват при слушане.

Това вече е зловещ знак, който не предвещава нищо добро за пациента..

Инструментални методи за диагностично изследване на чревна непроходимост:

1. Рентгеново изследване на храносмилателния тракт. Рентгеновите снимки на коремните органи могат да показват остра чревна непроходимост.

2. Ултразвуковото изследване определя:

• с механична обструкция на червата - разширяване на лумена на червата и удебеляване на стените му, както и увеличаване и височина на процепа между гънките на керкинга;
• с динамична чревна обструкция - промяна в двигателните функции на химуса в червата, както и слабо изразен релеф на гънките.

3. Иригография с използване на контрастно вещество, инжектирано в червата. При съмнение за запушване на дебелото черво като контраст се използва водоразтворим контрастен агент.

Като лабораторни изследвания се вземат кръв и изпражнения от пациента.

Лечение на чревна непроходимост

В случай на остра атака на това заболяване, не се препоръчва да се прибягва до каквито и да било лекарства преди посещението на лекар. Не можете да правите прочистващи клизми, това може само да влоши хода на заболяването. Не се препоръчва да се яде или пие течности.

Лекарят първо трябва да определи естеството на лечението. Ако пациентът няма симптоми на перитонит и няма изразени волемични и електролитни нарушения, тогава пациентът може да получи консервативно лечение.

По правило в този случай се предписват декомпресия на коремните органи и инфузионна терапия, които коригират изразени метаболитни нарушения..

При спастична обструкция се предписват палиативни мерки, включително използването на спазмолитици. При чревна пареза са показани чревна електрическа стимулация и прочистващи клизми.

Ефективността на лечението се наблюдава въз основа на клинични и рентгенографски данни. Целта на такива мерки е преди всичко да се премахне основната причина за заболяването, да се облекчи интоксикацията и да се възстановят двигателните функции на червата..

Intoxic е антихелминтно средство, което безопасно премахва паразитите от тялото.
Intoxic е по-добър от антибиотиците, защото:
1. За кратко време убива паразитите и внимателно ги отстранява от тялото.
2. Не причинява странични ефекти, възстановява органите и надеждно защитава тялото.
3. Има редица медицински препоръки като безопасно средство за защита.
4. Има напълно естествен състав.

Хирургическа интервенция се използва в случай на механична чревна непроходимост. Най-често при всички видове механична пареза се предписва спешна лапаротомия в средата на средата с възможно разширяване на раната нагоре или надолу.

За да се избегнат последиците от съдови нарушения при остра чревна непроходимост за профилактика на тромбоемболични усложнения, се предписва антикоагулантна терапия със задължително проследяване на всички кръвни параметри.

Последици от операцията за чревна непроходимост

Относно патологията

Острата чревна непроходимост, съкратено AIO, е състояние на нарушение на преминаването на съдържанието на стомашно-чревния тракт през храносмилателната тръба, поради което е невъзможно отделянето на изпражнения и натрупаните газове, интоксикацията на тялото се увеличава и могат да възникнат вторични усложнения. Сред причините за развитие са сраствания и чужди тела, наличието на инвагинации, новообразувания, двигателна дисфункция.

Препятствието може да бъде частично или пълно и при високо разположение на препятствието през първите часове може да продължи изхвърлянето на газове и изпражнения, което размазва картината. Ако червата е запушена (блокирана или блокирана), симптомите включват:

• болка (от лек дискомфорт до много интензивни атаки, до шок);
• повръщане (повтарящо се, с миризма на изпражнения);
• задържане на изпражнения и газове (придружено от подуване и асиметрия на корема);
• интоксикация (характеризираща се със сухота в устата, жажда, слабост, в по-късните етапи - треска).

Хирургичното лечение е показано предимно за механичен AIO. Този тип патология се наблюдава в присъствието на сраствания, тумори, камъни в жлъчката, може да бъде причинено от аномалии в развитието на червата, коремна травма.

Острата обструкция протича поетапно, признаците на запушване нарастват и късното предоставяне на медицинска помощ значително увеличава риска от необратими промени. Исхемията прогресира (нарушение на кръвоснабдяването на тъканите), двигателната функция се инхибира до чревна парализа, има голяма вероятност от възпаление на перитонеума (перитонит).

ЧЗВ (Често задавани въпроси)

Хирургията е област на медицината, която основателно плаши много пациенти. В края на краищата, след като сте на операционната маса, трябва напълно да се поверите на лекарите, които извършват неразбираеми, болезнени и често рисковани манипулации. Въпреки това, при остра обструкция (запушване или запушване на червата), често няма друг изход. И в този раздел анализираме най-често срещаните и важни въпроси, които вълнуват пациентите.

Защо е необходима операцията?

Хирургичните помощни средства, използвани в съвременните лечебни заведения, позволяват:

1. Премахнете препятствието за преминаването на стомашно-чревния тракт.
2. Премахнете нежизнеспособните тъкани, които са загубили функционалност и са източник на токсини.
3. Ако е възможно, премахнете основната причина за развитието на обструкция.
4. Извършете саниране на корема с перитонит.

По време на операцията хирургът възстановява проходимостта на храносмилателната тръба на нивото, където е била счупена, и премахва некротичната чревна тъкан. Това избягва възпалителни усложнения и сепсис, запазва функционалността на стомашно-чревния тракт..

Има ли алтернативни методи?

За някои варианти на хода на обструкцията се използват консервативни методи:

• декомпресия на стомашно-чревния тракт с въвеждането на назогастрален дренаж;
• почистваща клизма;
• лумбална новокаинова блокада;
• употребата на лекарства (спазмолитици, прокинетици, инхибитори на холинестеразата);
• корекция на електролитните смущения (интравенозна инфузия на специални разтвори).

Това обаче важи само за отделни случаи - по-специално при динамичен тип обструкция, когато симптомите са свързани с дисфункция на гладката мускулатура и нарушен чревен тонус. Консервативният подход е подходящ за спазми. Но при наличие на механична пречка за преминаването на изпражненията, развитието на възпалителни и некротични промени, се изисква намесата на хирург.

Как е хирургичната процедура?

В случай на спешност (перитонит, тежко състояние на пациента), изпълнете:

1. Анестезия (традиционно ендотрахеална с мускулни релаксанти).
2. Разрез на корема (лапаротомия по средната линия).
3. Ревизия (изследване) на коремната кухина за изясняване на местоположението и причината за запушване.
4. Възстановяване на проходимостта (червата могат да бъдат частично отстранени поради некроза на тъканите).
5. Декомпресия чрез въвеждане на сонди.
6. Лечение на рани и дренажна инсталация.

Преди манипулации се извършва подготовка (вливане на разтвори за детоксикация, спешни лабораторни и инструментални изследвания). Ако лекарят има съмнения относно необходимостта от интервенция, е възможна предварителна консервативна терапия за 2-4 часа, за да се проследи динамиката.

Колко време отнема?

Препятствието може да бъде открито рано или късно. Важното е скоростта на диагностика, местоположението на пациента (понякога има нужда от транспорт до специализирано лечебно заведение, където има условия за хирургични интервенции на коремната кухина). Поради тези и други причини продължителността на операцията може да се различава, тъй като всичко се определя от състоянието на пациента и необходимостта от щателна ревизия на засегнатата област..

Средно при възрастни операцията за диагноза „Остра чревна непроходимост“ трае от 1 до 6 часа.

Дори лекуващият лекар не винаги ще посочи точния период, тъй като по време на процедурата може да се развие усложнение (например кървене, което изисква спиране) или да се установи допълнителна патология, която също отнема времето на специалиста. Ето защо си струва да поговорите с хирурга, който изследва пациента, колко време ще отнеме отстраняването на запушването в конкретен случай..

Ефекти

Повече от 75% от всички усложнения са свързани с инфекциозни фактори. Наличието на рана, намеса в предварително затворено пространство и дори принудително и спасяване на животи, но неизбежно травматично излагане увеличава риска от развитие на неблагоприятни условия. Такива последици от операцията за чревна непроходимост са вероятно като:

• перитонит (възпаление на перитонеума);
• нагнояване на раната;
• пневмония;
• абдоминален абсцес.

Също така, острата чревна непроходимост, за която е извършена операцията, може да доведе до такива последици от хирургичната интервенция като:

1. Адхезивно заболяване.
2. Кървене.
3. Некроза на червата.
4. Образуване на фистули.
5. Несъответствие на шевовете.

Стомашно-чревният тракт се възстановява най-малко няколко дни, поради което на първия ден след манипулации върху коремната кухина липсва изпражнения. При продължителен запек може да се появи подуване на корема и болка. Състояние като чревна непроходимост след операция обикновено се свързва с образуването на сраствания (образувания на съединителната тъкан, които пречат на нормалната перисталтика).

Рехабилитационен период

Този термин се отнася до времето, необходимо на пациента да се възстанови след коремна операция. Пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекар, за да не се пропуснат възможни усложнения. Необходимо е адекватно облекчаване на болката и симптоматична корекция на нарушенията на благосъстоянието. Трябва също така да постигнете нормализиране на чревната моторика и редовното движение на червата..

Държани:

• анестезия;
• антибиотична терапия;
• стимулиране на чревната подвижност;
• в ранните етапи на рехабилитация - ентерално хранене (въвеждане на смеси през тръба).

Ако е възможно да се храните самостоятелно, е показана диета (без мазнини, пушени меса, груба храна, пълномаслено мляко, алкохол). Ако възникне чревна непроходимост след операция, свързана с адхезивно заболяване, е необходима многократна интервенция за отстраняване на срастванията на съединителната тъкан.

Операции при чревна непроходимост: показания, курс, рехабилитация

Автор: д-р Аверина Олеся Валерьевна, д.м.н., патолог, преподавател в катедрата на Пат. анатомия и патологична физиология, за операция.Info ©

Чревната обструкция е състояние на остра обструкция по пътя на нормалното преминаване на хранителни маси (от стомаха към ануса). Може да се появи навсякъде както в тънките, така и в дебелите черва..

Причините за това състояние могат да бъдат различни, но клиничната картина, патогенезата на усложненията, принципите на лечение и необходимостта от спешни мерки са еднакви за всички видове чревна непроходимост..

Чревната обструкция е една от водещите причини за хирургична смъртност. Без лечение, започнато навреме, 90% от пациентите умират.

Основните причини за смърт при пациенти с чревна непроходимост:

1. Шок (болезнен, хиповолемичен);
2. Ендотоксикоза;
3. Коремен сепсис;
4. Перитонит;
5. Тежки електролитни нарушения.

Какво представлява препятствието

По механизма на възникване има два основни типа препятствия:

• Динамичен;
• Механични.

Динамичната обструкция е резултат от нарушение на нормалното свиване на чревната стена. Може да бъде причинено както от силен спазъм, така и от пълно отпускане на мускулите на чревната стена. Този тип обструкция трябва да се лекува консервативно; напротив, операцията може да влоши нарушенията на перисталтиката..

Механичната обструкция вече е истинска пречка по пътя на хранителните маси в червата. Случва се:

1. Обтурация;
2. Удушаване;
3. Смесени.

Механичната обструкция много рядко изчезва сама или от консервативни мерки. Именно този тип запушване е абсолютно показание за операция. Причините за механична обструкция в червата могат да бъдат:

• Тумори;
• Камъни в жлъчката;
• Нарушение на херния;
• Паразити;
• Чужди тела;
• Нодулация;
• Адхезивно заболяване;
• Усукване на чревната верига;
• Инвагинация (притискане на едното черво в друго).

Тактика при съмнение за чревна непроходимост

Съвсем лесно е да се подозира чревна непроходимост според клиничната картина. Основните симптоми са болка, повръщане, подуване на корема и липса на изпражнения. Същите симптоми могат да се наблюдават и при други бедствия в коремната кухина, но във всеки случай това е остро състояние, което изисква спешна хоспитализация..

При наличие на такива симптоми пациентът спешно се насочва към хирургичното отделение. Времето за хоспитализация определя прогнозата. Колкото по-късно пациентът е бил приет в болницата, толкова по-висока е смъртността.

За потвърждаване на диагнозата се предписва коремна рентгенова снимка, може да се направи спешна иригоскопия (рентгенова снимка на червата с контраст) или колоноскопия. Понякога в трудни случаи се извършва диагностична лапароскопия.

Всички необходими тестове се извършват спешно. Най-важните тук са показателите за нивото на хемоглобина, хематокрита, левкоцитите, СУЕ, в серума - нивото на протеини, натрий, калий, креатинин, амилаза. Определя се от кръвна група и Rh фактор.

Има няколко групи пациенти със симптоми на чревна непроходимост, към които се прилагат различни тактики на управление:

1. Пациенти, приети през първите 24 часа от началото на симптомите, с динамична обструкция или със съмнение за обструктивна обструкция, но без симптоми на перитонит. Назначава се консервативна терапия и интензивно наблюдение. Консервативните мерки могат да премахнат симптомите на динамична и някои видове механична обструкция. Ако състоянието не се подобри в рамките на 2 часа, пациентът се отвежда за операция.
2. Пациентите със съмнение за запушване на обструкцията, със симптоми на перитонеално възпаление, в компенсирано състояние, се вземат незабавно за операция.
3. Пациентите в тежко състояние, приети по-късно от 24 часа, в състояние на хиповолемичен шок, тежки електролитни нарушения, се подлагат на интензивна предоперативна подготовка (понякога това изисква повече от 3-4 часа) и последваща спешна операция.

Подготовка за операция за премахване на запушването

Когато пациентът е приет в болницата, се извършва следното:

• Поставяне на централен венозен катетър за контрол на централното венозно налягане и парентерална инфузия.
• Катетеризация на пикочния мехур за контрол на отделянето на урина.
• Инсталиране на назогастрална сонда.

Принципи на консервативната терапия

Консервативната терапия също е метод за предоперативна подготовка (ако все още се изисква операция).

1. Аспирация на съдържанието на стомаха и горните черва през поставена тръба.
2. Провеждане на прочистващи и сифонови клизми. Понякога тази мярка може да помогне за премахване на препятствие (например замъгляване на плътните фекални вещества).
3. Спешна колоноскопия. Извършва се с диагностична цел, но може да премахне и някои видове запушване (например инвагинация или частично разширяване на червата с запушване).
4. Попълване на загубите на течности и електролити. За това под контрола на CVP се извършват диуреза, плазмени електролити, инфузии на физиологичен разтвор, солеви разтвори, протеинови хидролизати, реологични разтвори и плазма. Обикновено обемът на вливаните средства е до 5 литра.
5. При повишена перисталтика и болка се предписват спазмолитици, при чревна пареза - лекарства, които стимулират перисталтиката.
6. Предписват се и антибактериални средства..

Операция на запушване на червата

Ако консервативните мерки не са отстранили проблема, не може да се избегне операция. Основните задачи на хирургичната интервенция:

• Премахване на препятствие.
• Ако е възможно, премахването на болестта, довела до това усложнение.
• Максимално възможни действия за предотвратяване на следоперативни усложнения и рецидиви.

Основните етапи на операцията и тактиката на хирурга

1. Анестезия. Това обикновено е ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти.

2. Достъп - най-често широка лапаротомия по средата.

3. Ревизия на коремната кухина. Открива се точното ниво на препятствието. Над това място чревните бримки са подути, лилаво-цианотични на цвят, отвличащото черво е срутено, цветът обикновено не се променя. Изследва се цялото черво, тъй като понякога обструкцията може да се определи едновременно на различни нива.

4. Декомпресия и прочистване на адукторното дебело черво, ако не е било възможно да се направи това преди операцията. За целта се извършва назоинтестинална интубация (през езофагеалната тръба) или интубация на червата директно през малък разрез.

5. Директно премахване на самото препятствие. Тук могат да се приложат няколко вида интервенции:

• Ентеротомия - чревната стена се отваря, препятствието се отстранява (например топка аскарида, чуждо тяло, камъни в жлъчката) и се зашива.
• В случай на удушена херния - намаляване на удушените червеи.
• За удушена обструкция - дисекция на сраствания, развързване на възли, премахване на инвагинация и волвулус.
• Резекция на червата при наличие на тумор или чревна некроза.
• Байпас анастомоза в случай, когато не е възможно да се премахне препятствието по обичайния начин.
• Колостомия (постоянна или временна) - обикновено в случаите на левостранна хемиколектомия.

6. Оценка на жизнеспособността на червата и неговата резекция.

Това е много важен момент от операцията, по-нататъшната прогноза зависи от него. Чревната жизнеспособност се оценява по цвета, контрактилитета и съдовата пулсация. Всякакви съмнения относно нормалното състояние на червата са причина за неговата резекция.

Ако има признаци на чревна некроза, тази област се резецира в здрави тъкани. Съществува правило за резекция на червата на 40-60 см над границата на нежизнеспособността и на 10-15 см под него.

При резекция на тънките черва се образува анастомоза от край до край. В случай на обструкция в областта на сляпата, възходяща или дясната половина на напречното дебело черво, се прави десностранна хемиколектомия с налагане на илеотрансверсална анастомоза.

Когато туморът се намира в лявата половина на дебелото черво, в повечето случаи не може да се извърши едноетапна операция. В този случай се прилага колостомия с резекция на червата и след това се извършва втора операция за отстраняване на колостомата и създаване на анастомоза.

Едновременна радикална операция не се извършва дори при развит перитонит. В този случай задачата на хирурзите е да премахнат запушването, да зачервят и дренират коремната кухина..

Понякога хирургичното лечение дори се разделя на три етапа: 1 - налагане на стома за освобождаване от отговорност, 2 - резекция на червата с тумор, 3 - създаване на анастомоза и премахване на стомата.

7. Зачервяване и отстраняване на излив от коремната кухина.

8. Дренаж на коремната кухина.

9. Зашиване на раната.

След операция

Следоперативният етап при такива пациенти е много важен момент от лечението, не по-малко значим от самата операция..

След операцията пациентът се изпраща в интензивното отделение. Главни дейности:

• Денонощно наблюдение на основните жизнени функции.
• Всмукване на чревно съдържимо през чревната тръба. Провежда се за предотвратяване на чревна пареза, намаляване на интоксикацията. Аспирацията се комбинира с чревна промивка и въвеждането на антибактериални средства в нейния лумен. Провежда се преди появата на активна перисталтика (обикновено 3-4 дни).
• Парентерално приложение на течности под контрола на CVP и диуреза.
• Парентерално приложение на физиологични разтвори под контрола на плазмените електролити.
• Парентерално хранене (разтвори на глюкоза, аминокиселини, протеинови хидролизати).
• Антибактериална терапия.
• За стимулиране на чревната подвижност се прилага хипертоничен разтвор на натриев хлорид, антихолинестеразни средства (прозерин), извършват се почистващи клизми, може да се предпише физиотерапия под формата на чревна електростимулация. Добър ефект дава периреналната блокада.
• Еластична превръзка на долните крайници за профилактика на тромбоемболични усложнения.

След 3-4 дни се разрешават течни храни и напитки. Диетата постепенно се разширява - разрешени са лигави зърнени храни, зеленчукови и плодови пюрета, суфле от месо, млечни продукти. Диетите с изключение на груби, пикантни храни, храни, които причиняват повишено образуване на газове и ферментация, трябва да се спазват до 2 месеца.

Характеристики на операцията за най-често срещаните видове препятствия

Най-често срещаният тип запушване на тънките черва е запушване с адхезивно заболяване. За дебелото черво това е припокриване на лумена на червата от тумор.

Адхезивна чревна непроходимост

Адхезиите са рубцови връзки под формата на корди или филми, които се появяват след коремна операция. Адхезиите могат да причинят както обструктивна обструкция (прищипване на лумена на червата), така и удушаване (прищипване на мезентерията).

Същността на операцията се състои в дисекция на рубцови връзки, резекция на некротичния участък на червата. Ако е възможно, всички сраствания се дисектират, а не само тези, които са причинили пълна обструкция.

Особеността на този тип обструкция е, че адхезивната обструкция е склонна към рецидив. Чрез дисекция на срастванията, ние създаваме предпоставките за образуване на нови сраствания. Оказва се омагьосан кръг.

адхезивна чревна непроходимост

През последните години се предлагат нови техники за предотвратяване на рецидиви в срастванията. Накратко, тяхната същност е следната: за да се поберат възможно най-правилно бримките на тънките черва в коремната кухина, опитайте се да ги фиксирате по този начин (подгънете мезентерията). Но дори тези техники не гарантират липсата на рецидиви..

В допълнение, лапароскопското премахване на адхезивната обструкция набира популярност. Тази операция има всички предимства на минимално инвазивната хирургия: ниска травма, бързо активиране, кратък период на рехабилитация. Хирурзите обаче не са склонни да се подлагат на лапароскопски операции за чревна непроходимост. Като правило в хода на такива операции все още често се налага да превключвате към отворен достъп.

Запушване на червата поради тумор

Туморният характер на обструкцията е специална част от операцията. Операциите при този тип препятствия са сред най-трудните. Често пациентите с чревни тумори се приемат за първи път в болница само с развита картина на чревна непроходимост, диагнозата се поставя на операционната маса. Такива пациенти, като правило, са слаби, анемични много преди операцията.

По време на операцията има две задачи: премахване на запушването и отстраняване на тумора. Много рядко това може да се направи наведнъж. Не може да се извърши радикална операция:

1. Ако е технически невъзможно да се премахне туморът.
2. Изключително тежко състояние.
3. С развит перитонит.

В тези случаи, за да се премахне запушването, те се ограничават до отстраняване на чревната стома навън. След отстраняване на симптомите на интоксикация, подготовка на пациента, след няколко седмици се извършва радикална операция - резекция на участък от червата с тумор и елиминиране на колостомата (отстраняването на колостомата може да се забави и отложи за третия етап).

Ако състоянието на пациента позволява, отстраняването на тумора се извършва едновременно с премахването на чревната непроходимост. Отстраняването се извършва в съответствие с абластичната хирургия - т.е. възможно най-широко, като единичен блок с регионални лимфни възли. При тумори в дебелото черво обикновено се извършва хемиколектомия с дясна или лява страна.

дясна / лява хемиколектомия

За тумори на тънките черва - междинна резекция на тънките черва. Ако туморът се намира в сигмоидното дебело черво, операцията на Хартман е възможна. При рак на ректума се извършва екстирпация на ректума или ампутация.

Ако е невъзможно да се отстрани туморът, се извършват палиативни операции - създава се неестествен анус или байпас анастомоза за възстановяване на проходимостта.

Прогноза

Смъртността при остра чревна непроходимост остава доста висока - средно около 10%. Прогнозата зависи от момента на започване на лечението. При приетите в болницата в рамките на първите 6 часа от началото на заболяването смъртността е 3-5%. От тези, които пристигат по-късно от 24 часа, 20-30% вече умират. Смъртността е много висока при възрастни, изтощени пациенти.

Разходите

Операцията за премахване на чревната непроходимост е спешна. Безплатно във всяка най-близка хирургическа болница.

Може да има платена операция, но трябва да знаете клиниките, специализирани в предоставянето на спешна помощ. Цената зависи от размера на интервенцията. Минималната цена на такива операции е 50 хиляди рубли. Тогава всичко зависи от продължителността на престоя в болницата.

Цената на лапароскопската хирургия за адхезивна чревна непроходимост - от 40 хиляди рубли.

Остра чревна непроходимост

Навременната диагностика и лечение на остра чревна обструкция, включително предотвратяване на обструкция чрез ендоскопска инсталация на стентове, ви позволява да поддържате високо качество на живот при пациенти с онкологични заболявания на коремната кухина и в някои случаи да спасявате животи.

Какво е остра чревна обструкция?

Острата чревна обструкция е страховито, животозастрашаващо усложнение на много заболявания на стомашно-чревния тракт, включително тумори на самото черво, както и тумори на други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Въпреки успеха на медицината, ако не се осигури навременна медицинска помощ през първите 4-6 часа от развитието, до 90% от пациентите умират от остра чревна непроходимост..

За пациенти с рак на дебелото черво и тънките черва, особено в по-късните стадии на заболяването, при наличие на масивни метастази в областта на чернодробния хилум е важно да се знаят първите признаци на развитие на остра чревна обструкция, за да се потърси своевременно медицинска помощ в лечебно заведение..

Същността на острата чревна непроходимост е бързото прекратяване на нормалното физиологично преминаване (преминаване) на храната през храносмилателния тракт..

Чревната обструкция е пълна или частична. При частична обструкция преминаването на храна е рязко ограничено. Така например, в случай на стеноза (компресия) от туморен конгломерат на дебелото черво, диаметърът му може да намалее до 1-3 mm. В резултат на това само малко количество храна може да премине през такъв отвор. Такава лезия се диагностицира по време на гастроскопия или колоноскопия, в зависимост от мястото на развитие на чревното стесняване.

За прогнозата на лечението и резултата от това остро усложнение на рака е изключително важно да се знае дали е имало нарушение на преминаването на храна преди или след лигамента на Treitz, образувано от гънката на перитонеума, която спира дуоденума. Следователно, те разграничават висока (тънка чревна) и ниска (дебелочревна) обструкция.

Също така прогнозата за лечение на остра чревна непроходимост се определя от наличието или отсъствието на механично препятствие. Ако няма пречка за преминаването на храна под формата на пълна компресия на чревната тръба, чревната непроходимост се нарича динамична, което от своя страна е паралитично или спастично.

При наличие на механично препятствие по пътя на храната (по-често тумор, оток на съседни тъкани, причинени от тумор, или сраствания, включително произтичащи от предишно хирургично лечение на рак), такава чревна непроходимост се нарича механична (синоним - обструктивна).

Когато мезентерията е компресирана (гънката на перитонеума, поддържаща червата, в която преминават съдовете и нервите), чревната обструкция се нарича удушаване.

При динамична чревна обструкция в хирургическа болница се предписва консервативно лечение. При механична и удушена чревна обструкция, само хирургично лечение.

Защо се развива остра чревна непроходимост??

Сред факторите, предразполагащи към механична чревна непроходимост, най-често срещаните са:

• Адхезии в коремната кухина (като следствие от взаимодействието между тумора и околните тъкани и като усложнение след операция за отстраняване на основния фокус на тумора).
• Индивидуални особености на чревната структура (долихосигма, подвижна цекума, допълнителни джобове и гънки на перитонеума),
• Хернии на предната коремна стена и вътрешни хернии.

Механична (обструктивна) чревна обструкция може да възникне и поради притискане на червата от тумор отвън или стесняване на чревния лумен в резултат на възпаление. Важно е да се знае, че механичната чревна обструкция може да се развие не само при чревни тумори, но и при рак на други локализации, например рак на бъбреците, рак на черния дроб, рак на пикочния мехур, рак на матката.

Паралитичната обструкция може да бъде резултат от травма, перитонит, значителни метаболитни нарушения, например с ниски нива на калий в кръвта. При пациенти с рак паралитичната чревна обструкция може да бъде причинена от декомпенсация на чернодробната и бъбречната функция, нарушен метаболизъм на въглехидратите в присъствието на съпътстващи заболявания като захарен диабет и редица други състояния.

Спастичната чревна обструкция се развива с лезии на мозъка или гръбначния мозък, отравяне със соли на тежки метали (например олово) и някои други състояния.

Признаци на чревна непроходимост

Ранен и задължителен симптом на остра чревна непроходимост е коремната болка. Болката може да се появи внезапно без никакви предшественици, да бъде „спазмирана“, обикновено това не зависи от приема на храна. Пристъпите на болка при остра чревна непроходимост първоначално се повтарят на приблизително равни интервали и са свързани с физиологични вълнообразни движения на червата - перисталтика. След известно време болките в корема могат да станат постоянни..

При удушена обструкция болката веднага е постоянна, с периоди на усилване по време на вълна от перисталтика. В този случай намаляването на болката трябва да се разглежда като сигнал за тревога, тъй като той показва спиране на перисталтичната активност на червата и поява на пареза (парализа) на червата.

При паралитична чревна непроходимост коремната болка е по-често тъпна.

Симптомите варират в зависимост от височината на хранителната обструкция - в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника или дебелото черво. Задържането на изпражненията, включително отсъствие на изпражнения в продължение на няколко часа, отсъствие на газове са ранни симптоми на ниска чревна обструкция..

С местоположението на механична компресия, пареза или стесняване в горната част на червата, главно в началото на заболяването, с частична проходимост на чревната тръба, под въздействието на терапевтични мерки, пациентът може да има изпражнения поради изпразването на червата, разположено под препятствието. Често се наблюдават гадене и повръщане, понякога повтарящи се, неукротими, влошаващи се с нарастваща интоксикация.

Понякога се забелязва зацапване от ануса.

При внимателен преглед можете да забележите значително подуване на корема и изразена асиметрия на корема, видима за окото чревна перисталтика, която след това постепенно изчезва - „шум в началото, тишина в края“.

Обща интоксикация, слабост, загуба на апетит, апатия - тези симптоми се наблюдават при повечето пациенти с постепенно прогресиране на чревната обструкция от частична до пълна.

Защо чревната обструкция е опасна??

Чревната непроходимост води до дехидратация на тялото, изразени промени във водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс на тялото. Тя се основава на нарушението на приема на храна, нейното усвояване и усвояване, както и спирането на секрецията на стомашни и чревни сокове в лумена на стомашно-чревния тракт.

Тъй като тъканите и клетките на тялото са чувствителни към най-малките промени в химичното постоянство на вътрешната среда, такива промени предизвикват дисфункция на почти всички органи и системи. Заедно с течностите и електролитите при чревна недостатъчност поради гладуване, повръщане, образуване на възпалителен ексудат, се губи значително количество протеини (до 300 g / ден), особено албумин, който играе важна роля в хомеостазата. Наличието на метастази в черния дроб, което инхибира протеиново-синтетичната функция на черния дроб, допълнително намалява нивото на протеин в кръвта, намалява онкотичното налягане на кръвната плазма, което причинява развитието на персистиращ оток.

Общата интоксикация на тялото с постепенно развитие на чревна непроходимост се влошава допълнително от факта, че разлагането и гниенето започват в съдържанието на адуктиращата част на червата, патогенната микрофлора започва да се размножава в съдържанието на чревния лумен и се натрупват токсични продукти. В същото време физиологичните бариери, които обикновено предотвратяват абсорбцията на токсини от червата, не работят и значителна част от токсичните продукти постъпват в кръвта, влошавайки общата интоксикация на организма. В чревната стена започва да се развива некроза (некроза), резултатът от която е гноен перитонит, дължащ се на изтичане на чревното съдържание в перитонеалната кухина. В същото време токсичните продукти от разпадане на тъканите, микробни токсини, тежки метаболитни промени могат да доведат до сепсис и полиорганна недостатъчност и смърт на пациента..

Какво трябва да се направи, за да се спаси човек с чревна непроходимост?

Развитието на чревна обструкция е индикация за спешна хоспитализация в хирургическа болница, където:

• коремна рентгенова снимка,
• ултразвуково изследване на коремните органи
• иригография - рентгеново изследване с контрастна бариева суспензия, въведена в червата с помощта на клизма.

В нашата клиника често използваме течен контраст за по-добро контуриране на червата и за да избегнем проникването на барий в перитонеалната кухина по време на последваща операция. Ако диагнозата се потвърди и / или наличието на тежки клинични симптоми на перитонит, след много кратка предоперативна подготовка се извършва спешна операция.

При липса на симптоми на перитонеално дразнене (перитонит) за известно време (до един ден), под наблюдението на хирург, се провежда консервативна терапия:

• рехидратация,
• въвеждане на протеинови разтвори, електролити,
• приложение на антибиотици,
• освобождаване на горния храносмилателен тракт чрез стомашна промивка на стомаха,
• промивка на червата,
• облекчаване на болката и др..

При липса на ефекта от консервативното лечение се изисква да се извърши операцията, както е планирано. Ако е възможно да се отстрани причината за запушването, се извършва диагностична лапаротомия с резекция на червата. По време на операцията се изисква ревизия на коремната кухина, за да се изясни причината за развитието на остра чревна непроходимост и да се определи общият обем на операцията.

Ако по време на ревизията на коремните органи се открият сраствания, волвулус, контурни възли, инвагинации, те се елиминират. Ако е възможно, се извършва циторедуктивна операция за отстраняване на първичния фокус на тумора, който е причинил развитието на остра чревна обструкция.

Съгласно съществуващите правила отстраняването на червата при запушване трябва да се извършва на определено разстояние над и под мястото на запушване (запушване). Ако диаметърът на сегментите, които трябва да бъдат свързани, не се различава много, се извършва анастомоза от край до край, със значителна разлика в диаметрите на адуктиращите и възпитаващите участъци на анастомозата - една до друга. В нашата клиника използваме както класически техники за ръчен шев за образуване на аностози, така и съвременни телбод като телбод..

В случай на тежко общо състояние на пациента или невъзможност за формиране на първична анастомоза по други причини, например поради дълъг процес на тумор, образуването на "туморна обвивка", голяма дължина на участъка на резецираното черво, натрупване на голям обем течност в коремната кухина (асцит), върху предната част на корема на стената се образува дупка - колостомия, в която водещият и изходящият участък на червата - „двуцевна стома“.

В зависимост от участъка на червата, от който се образува колостомата, тази хирургическа интервенция има различно име:

• налагането на илеостомия - при отстраняване на тънките черва,
• цекостом - сляп,
• асцендо-, низходящо- и напречно дебело черво - съответно възходящ, напречен и низходящ участъци на напречното дебело черво,
• със сигмоидостомия - от сигмоидното дебело черво.

При операция на сигмоидното дебело черво, наречена „операция на Хартман“, абдукционният сегмент на дебелото черво винаги се зашива плътно и се потапя в коремната кухина.

Винаги ли е необходимо отстраняването на стомата по време на операция за чревна непроходимост??

В допълнение към поставянето на стома, алтернативен начин за възстановяване на преминаването на храната през червата е създаването на байпас между чревна анастомоза. Операциите се наричат ​​с името на свързаните части на червата, например:

• Операцията от дясната страна на дебелото черво се нарича байпас илеотрансверсална анастомоза.
• Анастомозата между началото на тънките черва и края на йеюнума се нарича байпасна илеоеюностомия..

Всяка от тези интервенции може да бъде временна, да се извършва с цел подготовка на пациента за следващите етапи или окончателна, ако е невъзможно да се извърши радикална операция..

Основната задача, решена по време на хирургичното лечение на остра чревна непроходимост, е да се спаси животът на пациента от заплахата от пробив на чревното съдържимо в перитонеалната кухина с развитието на остър перитонит и смъртта на пациента..

Какво се случва с изтеглена стома?

В рамките на 2-3 седмици след операцията за остра чревна непроходимост, при условие че се подобри общото състояние и елиминират последиците от интоксикацията на тялото, може да се извърши втора операция за възстановяване на естественото преминаване на храната. В такива случаи се прилага чревна анастомоза, която се потапя вътре в коремната кухина..

В други случаи към колостомата е прикрепена колостомна торба за събиране на чревно съдържание. Съвременните разновидности на торбички за колостомия ви позволяват да поддържате приемливо качество на живот, дори когато се използва в продължение на няколко месеца.

Възможно ли е да се помогне на пациент без операция?

Често при тежки случаи и при неоперабилни тумори при тежко болни пациенти с частична чревна обструкция, декомпресията на стомашно-чревния тракт се постига чрез ендоскопско поставяне на стент в дебелото черво. В този случай хирургичната операция се извършва през естествения лумен на червата - под контрола на колоноскоп балон първоначално се вкарва в лумена на дебелото черво на ректума, разширявайки стеснената (стенотична) област, след което се инсталира стент.

Навременната профилактична инсталация на стент в чревния лумен ви позволява да удължите живота и значително да подобрите качеството му чрез намаляване на интоксикацията, както и да избегнете възможна хирургическа интервенция при пациенти с етап 4 на раковия процес. По същия начин може да се извърши стентиране на дуоденални места..

Инсталираме стентове в дебелото черво при пациенти с рак на червата и с висок клас анестетичен риск поради наличието на съпътстващи заболявания, включително коронарна болест на сърцето, захарен диабет и редица други. Това ще ви позволи да поддържате чревната проходимост за дълго време и да избегнете операция..

Чревна обструкция

Чревната непроходимост е остро състояние, което възниква поради нарушение на движението на чревното съдържимо. Може да се появи поради намалена двигателна функция на стомашно-чревния тракт или поради появата на механична обструкция. Най-често чревната непроходимост се диагностицира при мъже на възраст 40-60 години 1, жените се разболяват малко по-рядко. През пролетта и лятото има повече посещения при лекар поради увеличаването на количеството груби фибри в храната. Пациенти с чревна непроходимост представляват до 5% от спешно приетите в хирургичното отделение.

Класификация на чревната непроходимост

По произход болестта може да бъде вродена и придобита. Вродена чревна непроходимост възниква поради неправилно формиране на чревната тръба.

Според функционалните промени чревната непроходимост се класифицира като:

1. Динамичен - причинен от нарушена нормална двигателна способност:
   • спастичен;
   • паралитичен.
2. Механични - причинени от пречка за движението на изпражненията:
   • обструктивна - припокриване на чревния лумен отвън или отвътре;
   • удушаване - причинено от волвулус или нарушение на чревната верига, с нарушение на кръвоснабдяването на засегнатото черво;
   • смесени (например с адхезии в коремната кухина).

По нивото на намиране на препятствието:

• тънко черво;
• дебелото черво.

Причините за чревна непроходимост

Някои анатомични особености на организма предразполагат към развитието на чревна обструкция: долихосигма (удължено сигмовидно дебело черво), мегаколон (разширяване на дебелото черво или цялото дебело черво). Освен това появата на патология се улеснява от:

• сраствания и новообразувания на коремната кухина;
• чревни тумори и чужди тела;
• холелитиаза;
• херния на предната коремна стена;
• хелминтни инвазии;
• небалансирана диета.

Стартовият фактор за чревна непроходимост може да бъде:

• склонност към преяждане;
• необичайна физическа активност;
• нарушение на чревната двигателна функция (спазъм, запек);
  
• рязко повишаване на интраабдоминалното налягане (кашлица, вдигане на тежести, напрежение);
• продължителен запек с образуване на фекални камъни;
• компресия на червата от тумор отвън или нарастване на новообразувание в чревния лумен;
• проникване на чуждо тяло.

В допълнение, динамичната чревна обструкция може да се развие с патологии като:

• черепно-мозъчна травма;
• нараняване на гръбначния стълб;
• исхемичен инсулт;
• интоксикация с тежка бъбречна, чернодробна недостатъчност;
• кетоацидоза при декомпенсиран захарен диабет;
• перитонит;
• остър миокарден инфаркт;
• остър панкреатит;
• съпътстващо нараняване;
• бъбречна колика;
• отравяне със соли на тежки метали, никотин;
• чревни инфекции;
• тромбоза на мезентериалните артерии (доставяне на кръв в червата).

Във всички тези случаи се нарушава нормалната нервна регулация на червата, което води до неговата парализа и в резултат на това нарушаване на движението на съдържанието..

Функцията на чревната лигавица също страда. Обикновено в лумена на червата се секретират до 10 литра храносмилателни сокове, но повечето от тях се абсорбират обратно. При чревна непроходимост се нарушава обратното усвояване на течното съдържание на червата и то се натрупва в лумена на червата. Дехидратацията започва да се натрупва в тялото.

В самото засегнато черво се повишава налягането, започват ферментационни и гнилостни процеси, провокиращи повишено образуване на газове. Поради това съдовете се притискат и кръвообращението на лигавицата страда, което става пропускливо за токсините, натрупани в лумена на червата. Всъщност основните симптоми на заболяването са свързани с дехидратация и интоксикация..

Симптоми на чревна обструкция

Чревната обструкция може да бъде разделена на 3 етапа.

Начална фаза. Продължава от 2 до 12 часа.
На този етап преобладава внезапната силна болка. Ако чревният лумен е блокиран, болката се спазва, с интервал от 2-3 минути (това се дължи на преминаването на перисталтична вълна). При удушена обструкция болката е постоянна, много силна, до развитието на шок.

С развитието на стагнацията се появява повръщане, първо изядена храна, след това гнилостни маси с фекална миризма. Колкото по-близо до стомаха е мястото на запушване, толкова по-рано започва повръщането.

Също така този период се характеризира със задържане на изпражнения и газове. При запушване на тънките черва е възможна диария, тъй като тялото рефлекторно се опитва да се отърве от чревното съдържимо. Отстраняването на изпражненията обаче не носи облекчение на пациента..
На този етап чревната перисталтика често се засилва до степен, че се вижда през коремната стена и звуците от чревната дейност се чуват отдалеч. Температурата е нормална или ниска.

Фазата на въображаемото благополучие (до 36 часа от началото на препятствието)

През този период болката от спазми става постоянна. В същото време интензивността му намалява, което се разглежда от пациентите като подобрение. Всъщност по това време некрозата на чревната стена започва на фона на нарушено кръвообращение. Подвижността на червата отслабва, коремът се подува, често изглежда асиметричен. Изхвърлянето на изпражненията и газовете спира напълно.

Терминален етап или фаза на перитонит

Коремът е рязко разтегнат, изключително болезнен, твърд. Температурата се повиши до 38-39 градуса. На преден план излизат проявите на тежка интоксикация и дехидратация, рязко спада кръвното налягане, поради което се нарушава кръвоснабдяването на жизненоважни органи и се развива полиорганна недостатъчност (нарушена дейност на сърцето, бъбреците, мозъка).

Диагностика

Диагностиката започва с данни от анамнезата (проучване на пациента) и неговия преглед. От запитване можете да разберете за коремните операции на пациента, преяждането, наличието на червени и груби растителни храни в диетата.

При преглед подуването е забележимо: в ранните етапи често е асиметрично, в по-късните е равномерно. Може да се открие и удушена херния. По време на болезнено свиване често се вижда перисталтична вълна и подути чревни бримки.

Основният метод за диагностициране на чревна непроходимост е рентгеновата снимка на коремната кухина. Тя ви позволява да видите хоризонталните нива на течности в чревните бримки и натрупването на въздух над тях (тази характеристика се нарича чашки на Kloyber). Виждат се и опънати, изпълнени с въздух участъци на червата и гънки на лигавицата..

В случаите, когато състоянието на пациента не е прекалено тежко и съществува вероятност от спонтанно разрешаване на чревната непроходимост (например след ръчно отстраняване на фекални камъни от ректума или в случая на така наречения „волвулус“ за контрол на движението на изпражненията, се предписва чревна рентгенография с контраст). Този метод на изследване ви позволява да оцените динамично състоянието на червата.

Колоноскопията може да бъде показана при запушване на дебелото черво. Тя позволява откриване на остър процес и при необходимост интубиране на дебелото черво, възстановяване на движението на съдържанието му. След нормализиране на общото състояние на пациента, отстраняването на тумора е по-благоприятно..

Ако по някаква причина не може да се направи рентгенова снимка на червата, може да се препоръча ултразвуково изследване на коремната кухина. За оценка на общото състояние на пациента се предписват клинични и биохимични кръвни тестове.

Лечение на чревна непроходимост

Пациент със съмнение за това заболяване трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургическа болница.

Ако чревната непроходимост е удушена (например при удушена херния), е необходима спешна операция.

При обструктивна чревна непроходимост е възможна консервативна терапия.

• аспирация (засмукване) на стомашно и чревно съдържимо - при динамична обструкция нормализирането на налягането в червата може да помогне за възстановяване на нормалната моторика;
• сифонова клизма - ви позволява да премахвате фекалните камъни, газовете и чревното съдържимо;
• интравенозно приложение на електролитни разтвори за коригиране на дехидратацията;
• спазмолитици.

Ако консервативната терапия е неефективна в рамките на два часа, се препоръчва операция за възстановяване на проходимостта на червата.

След корекция на острото състояние се предписва симптоматична терапия (болкоуспокояващи и гастропротективни средства, които помагат за възстановяване на чревната лигавица).

Прогноза и профилактика на чревна непроходимост

Прогнозата на заболяването е сериозна - смъртността е около 8%. Много зависи от времето на хоспитализация на пациентите. Ако в ранните етапи на процеса прогнозата обикновено е благоприятна, то след развитието на перитонит смъртността рязко се увеличава.

Профилактиката на чревната непроходимост се състои в правилно балансирано хранене, предотвратяване на запек, навременно лечение на херния на коремната стена.

[1] И. В. Маев, Е. А. Войновски, О. Е. Луцевич и др. Остра чревна непроходимост (насоки). Базираща се на доказателства гастроентерология, 2013.