Обща хирургия: бележки за лекции (П. Н. Мишинкин)

В предложените бележки за лекция можете да извлечете информация за раздела по обща хирургия от курса на висшето медицинско образование. В него се описват подробно данни за инфекцията при операция, начини за предотвратяване на нейното възникване, спешни хирургични състояния и първа помощ за тях. Предназначен за студенти по медицина и колежи. Публикувано с разрешение на носителя на авторските права - Литературна агенция "Научна книга"

Съдържание

  • ЛЕКЦИЯ № 1. Превенция на инфекциозни усложнения в хирургията. Асептика, общи въпроси. Стерилизация. Лечение на ръцете на хирурга
  • ЛЕКЦИЯ № 2. Превенция на инфекциозни усложнения в хирургията. Антисептик и неговите видове. Механичен, химичен, физичен, биологичен антисептик
  • ЛЕКЦИЯ No 3. Особености на хирургичното лечение
  • ЛЕКЦИЯ No 4. Хирургични операции
  • ЛЕКЦИЯ No 5. Анестезия. Общи въпроси за локална анестезия. Инфилтрационна анестезия. Блок на реберния нерв
  • ЛЕКЦИЯ No 6. Анестезия. Основните методи за локална анестезия. Интравенозна анестезия. Блокада на периреналната тъкан. Спинална анестезия
  • ЛЕКЦИЯ No 7. Анестезия

Даденият уводен фрагмент от книгата „Обща хирургия: бележки за лекции (П. Н. Мишинкин)“ е предоставен от нашия партньор в книгата - компанията Liters.

ЛЕКЦИЯ No 3. Особености на хирургичното лечение

1. Етапи на хирургично лечение. Предоперативен етап

Лечението на хирургични заболявания е ясно разделено на три етапа, като: предоперативен период, незабавна хирургическа интервенция и следоперативен период..

Предоперативният период започва от момента, в който пациентът постъпва на стационарно лечение (при планирана операция някои от дейностите могат да се извършват на амбулаторен етап) и приключва към момента на започване на операцията. Самият предоперативен период се състои от два блока, които често (особено при спешна хирургия) не могат да бъдат разделени във времето. Това е блок от диагностични и подготвителни мерки. По време на диагностичния етап на предоперативния период трябва да се постигнат следните цели: необходимо е да се изясни диагнозата на основното заболяване, да се събере възможно най-пълно информация за съпътстващите заболявания, да се установи функционалността на органите и системите на пациента, да се определят тактиките на управлението на пациента, ако е необходимо, да се формулират ясно показанията за това, да се с необходимия обем на предстоящата хирургическа интервенция.

Подготвителният блок включва следните дейности: консервативни методи за лечение на основното заболяване, корекция на нарушени телесни функции, насочени към подготовка за операцията, директна подготовка за операцията (седация, бръснене и др.).

За да се изпълнят напълно всички изисквания на прегледа на пациента на диагностичния етап, е необходимо да се придържате към определен алгоритъм. Плъзнете и отидете:

1) предварителен преглед (оплаквания, анамнеза за живот и заболяване, които при хронични пациенти се проследяват от момента на възникване на заболяването, а при спешни пациенти - от началото на реална атака);

2) пълен физически преглед на пациента (палпация, перкусия, аускултация според всички изисквания);

3) необходимия минимум от специални методи за изследване: биохимично изследване на кръв и урина, определяне на кръвната група и Rh-фактор, време на коагулация на кръвта и коагулограма, преглед на зъболекар, УНГ лекар, консултация с терапевта, уролог - за мъже, гинеколог - за жени, всички пациенти над 40 години - ЕКГ.

При планирано лечение са възможни и допълнителни изследвания (с цел изясняване на наличието на съпътстващи заболявания).

Продължителността на предоперативния период може да варира в много широк диапазон - от няколко минути до няколко месеца (в зависимост от спешността на хирургичната интервенция). През последните години се наблюдава тенденция към намаляване на предоперативната намеса. Поради високата цена на деня на пациента в болницата, повечето от дейностите на диагностичния блок по време на планираните операции се извършват на амбулаторен етап. Дори се развива цяла област от амбулаторната хирургия, но повече за това по-долу. Резултатът от предоперативния период е написването на предоперативна епикриза, която трябва да отразява следните основни моменти: обоснованост на диагнозата, индикации за предложената хирургическа интервенция и нейния обем, очаквана анестезия и документирано съгласие на пациента за операцията.

2. Подготовка за операция

Тук ще бъдат отразени само основните точки на предоперативната подготовка, което е задължително за всички планирани хирургични интервенции..

Към комбинацията от тези мерки се добавят някои специални методи (като метаболитна корекция по време на операции за тиреотоксична гуша, подготовка на дебелото черво по време на колопроктологични операции).

Подготовка на нервната система. Пациентът априори се счита за състояние на невроза. Колкото и да е силен и волеви човек, той винаги се връща в мислите си към предстоящата операция. Той е уморен от предишни страдания, често се наблюдава възбуда, но по-често депресия, депресия, повишена раздразнителност, лош апетит и сън. За неутрализиране на негативните аспекти на това състояние е възможно да се прилагат медикаменти (използване на леки анксиолитици и транквиланти), необходимо е стриктно да се спазват всички правила и изисквания на деонтологията, а също така да се организира работата на планираното хирургично отделение по подходящ начин (пациентите, които все още не са оперирани, трябва да бъдат поставени отделно от тези, които вече са претърпели операция ).

Подготовка на кардиореспираторната система. По време на нормалната дейност на сърдечно-съдовата система не се изисква специално обучение, но правилното дишане е умение, необходимо за пациента, особено ако се очаква операция на гръдния кош. Това допълнително ще спаси пациента от възможни възпалителни усложнения. Ако има някакви респираторни заболявания, трябва да се обърне голямо внимание на това. В острия стадий на хронично заболяване или при остри заболявания (бронхит, трахеит, пневмония) планираната операция е противопоказана. При необходимост се предписват отхрачващи лекарства, лекарства, антибиотична терапия. На това се придава голямо значение, тъй като болничната пневмония понякога може да обезсили работата на целия екип от хирурзи. Ако пациентът има малки функционални промени в дейността на сърдечно-съдовата система, е необходима тяхната корекция (прием на спазмолитици, бета-блокери, лекарства, които подобряват метаболизма на сърдечния мускул.). При тежка органична патология на сърдечно-съдовата система е необходимо терапевтът да се лекува до максимално възможна компенсация за нарушените функции на тялото. След това се извършва цялостно проучване, въз основа на резултатите от него се прави заключение за възможността за операция в този случай..

Понастоящем значителен процент се дължи на тромбоемболичните усложнения. Следователно всички пациенти трябва да изследват системата за кръвосъсирване и хората, изложени на риск от тромбоемболия, трябва да извършват нейната профилактика (използвайте хепарин и неговите препарати, както и аспирин).

Високорискови групи - пациенти с разширени вени, затлъстяване, пациенти с рак с нарушение на системата за кръвосъсирване, принудени да прекарват дълго време в леглото. Често хората, които се подготвят за планирана операция, имат анемия (хемоглобинът е намален до 60-70 g / l.). Необходима е корекция на тези нарушения, тъй като може да се наблюдава забавяне на регенерацията.

Подготовка на храносмилателната система. Саниране на устната кухина за елиминиране на огнища на спящи инфекции, които могат да доведат до стоматит и паротит. Реорганизация на дебелото черво преди операцията, която включва механично почистване и химиотерапия потискане на микрофлората. Непосредствено преди операцията се налага забрана за "нищо вътре", което означава лишаване на пациента от храна и вода от самата сутрин в деня на операцията. Необходима е клизма 12 часа преди операцията, освен ако не се извършва специална подготовка на червата. Те се опитват да не предписват лаксативи. За да се повиши устойчивостта на организма към оперативен стрес, е необходимо да се погрижите за метаболитната защита на черния дроб и да увеличите неговите гликогенни резерви. За това се използват инфузии на концентрирани разтвори на глюкоза с витамини (аскорбинова киселина, група В). Също така се използват метионин, адеметионин и есенциални.

Подготовка на пикочната система. Преди операцията се извършва задължително изследване на бъбречната функция, тъй като след операцията те ще трябва да се изправят пред повишени изисквания (масивна инфузионна терапия, която включва въвеждането на физиологични и колоидни разтвори, глюкозни разтвори, лекарства и кръвни съставки, лекарства).

Подготовка за спешна операция. Спешните операции са необходими при наранявания (наранявания на меките тъкани, фрактури на костите) и остра хирургична патология (апендицит, холецистит, сложни язви, удушени хернии, чревна непроходимост, перитонит).

Подготовката за спешна операция е коренно различна от подготовката за планирана намеса. Тук хирургът е изключително ограничен във времето. При тези операции продължителността на подготовката се определя от тактическия алгоритъм, избран от операционния хирург. Естеството на препарата също може да се различава при различни заболявания, но все пак има общи точки. Клизма по време на спешни операции обикновено не се прави, за да не се губи време. Съдържанието на стомаха се изважда с помощта на сонда. Премедикацията се извършва възможно най-бързо. Подготовката на операционното поле се извършва по пътя към операционната.

Подготовка за операцията на възрастните хора. Извършва се по същите принципи като подготовката на други категории пациенти. Необходимо е само да се вземе предвид тежестта на съпътстващата патология и да се коригират съществуващите нарушения с помощта на терапевт и анестезиолог. Обемът на предстоящата хирургическа интервенция се избира в съответствие с общото соматично състояние на пациента и способността му да устои на предложеното облекчаване на болката.

Подготовка на педиатрични пациенти за операция. В този случай те се опитват да минимизират предоперативната подготовка. Всички изследвания, които могат да бъдат проведени извън болницата, се извършват амбулаторно. Трябва да се помни, че децата имат по-свободна лигавица на бронхите, това ги прави по-податливи на инфекции на дихателните пътища (бронхит, пневмония).

3. Следоперативен период

Този период до голяма степен определя по-нататъшното качество на живот на пациента, тъй като времето и пълнотата на възстановяването зависят от неговия ход (независимо дали е сложен или неусложнен). През този период тялото на пациента се адаптира към новите анатомични и физиологични взаимоотношения, създадени от операцията. Този период не винаги протича гладко.

По време има:

1) ранен следоперативен период (от края на операцията до 7 дни);

2) късен следоперативен период (след 10 дни).

Продължителността на следоперативния период може да варира при различните пациенти, дори при един и същи тип операции. Всичко е свързано с индивидуалните качества на тялото на пациента и особеностите на реакцията му на стрес. Това обяснява концепцията на Selye, който разглежда хирургичната травма като най-силния стрес, който причинява развитието на общ синдром на адаптация (OSA).

Първият етап на OSA или етап на тревожност (когато се разглежда следоперативния период, той се нарича катаболна фаза), продължава средно (в зависимост от тежестта на операцията) от 1 до 3 дни. Стресът активира симпатоадреналната и хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната системи. Това води до повишена секреция на глюкокортикоидни хормони, които имат много различни ефекти. Това е дразнене на централната нервна система (хипотермия, хипотония, депресия, миоплегия), повишена пропускливост на клетъчните мембрани, активиране на катаболни процеси и (като следствие) развитие на дистрофия, отрицателен азотен баланс.

Фазата на резистентност или анаболната фаза трае до 15 дни. В тази фаза анаболните процеси започват да преобладават. Кръвното налягане и телесната температура се нормализират, енергийните и пластмасовите резерви на тялото се увеличават и възстановяват. Активният протеинов синтез е в ход, активират се репаративни процеси.

Някои автори също различават фаза на обратното развитие, т.е. възстановяване на функциите на тялото, нарушени по време на катаболната фаза. Но тази гледна точка не се споделя от всички. Анаболната фаза плавно преминава във фаза на възстановяване или, както се нарича още, фаза на възстановяване на телесното тегло.

За гладкото протичане на следоперативния период е изключително важно първата фаза да не се забавя, тъй като преобладават катаболните процеси, нарушава се регенерацията, което отваря пътя за усложнения.

Лабораторна диагностика на такива нарушения:

1) поради отрицателното салдо на калия, съдържанието му в урината се увеличава, концентрацията му в кръвта намалява;

2) във връзка с разграждането на протеина се наблюдава увеличаване на азотните основи в кръвта;

3) има намаляване на отделянето на урина.

В ранния следоперативен период пациентът е обезпокоен, като правило, от болка в областта на операцията, обща слабост, нарушен апетит и често гадене, особено след интервенции на коремните органи, жажда, подуване на корема и метеоризъм (въпреки че по-често има нарушение на отделянето на газове и изпражнения), телесната температура може да се повиши до фебрилни цифри (до 38 ° C).

4. Усложнения в следоперативния период. Методи за профилактика и корекция

В ранния следоперативен период (особено през първия ден) пациентите се нуждаят от постоянно динамично наблюдение, за да разпознаят своевременно и да лекуват възможни усложнения, които могат да възникнат при всякакъв вид хирургическа интервенция. Естествено, след спешни интервенции усложненията се развиват по-често, тъй като операцията се извършва при пациент, който не е напълно изследван (често в стадия на декомпенсация на жизнените функции). От усложненията трябва да се отбележи:

1) кървене (много по-често подобно усложнение възниква в ранния следоперативен период, но може да се наблюдава и в късния период). Това се дължи или на недостатъчна хемостаза, или на факта, че лигатурите отлитат от съдовете. Извършва се ревизия на раната и превръзка на кървящия съд;

2) усложнения от страна на дихателната система (дихателни нарушения в пост-анестетичния период, ателектаза, пневмония). Проявява се с появата на задух, цианоза, тахикардия;

3) остра сърдечно-съдова недостатъчност (белодробен оток). Проявява се с липса на въздух, бледност, изпотяване, акроцианоза, тахикардия, кървави храчки, подуване на шийните вени. Лечението на това усложнение се извършва при реанимационно усложнение;

4) следоперативна пареза на стомашно-чревния тракт. Проявява се с гадене, повръщане, хълцане. За да се предотврати това усложнение, когато е показано, интраоперативно, мезентериалната инфилтрация се извършва със слаб разтвор на новокаин и пациентът се активира рано след операцията. При лечението се използват такива мерки като епидурален блок, периренална блокада, от фармакологични методи - въвеждането на прозерин;

5) развитието на чернодробна бъбречна недостатъчност. Проявява се с развитието и прогресирането на жълтеница, хипотония, тахикардия, сънливост, летаргия, намалено отделяне на урина, поява на оплаквания от гадене и повръщане;

6) тромбоемболични усложнения. Най-често те се развиват при пациенти с предразположение към образуване на кръвни съсиреци във вените на долните крайници (пациенти с рак, пациенти със затлъстяване, разширени вени, сърдечна недостатъчност), с предсърдно мъждене след операции на съдовете и сърцето (в сърцето и други съдове). За да се предотвратят тези усложнения, хепаринът и неговите аналози с ниско молекулно тегло се използват съгласно специални схеми..

За предотвратяване на усложнения от голямо значение са следните общи мерки:

1) борба с болката. Изключително важно, защото силната болка е мощен стрес. Те могат да доведат до удължаване на първата фаза на следоперативния период;

2) подобряване на функцията на външното дишане (дихателни упражнения);

3) борба с хипоксия и хиповолемия (корекция на водно-електролитните нарушения с помощта на адекватна инфузионна терапия);

4) ранно активиране на пациента.

В късния следоперативен период постоянното диспансерно наблюдение на пациента е изключително важно, тъй като могат да възникнат усложнения, свързани с недостатъчна адаптация на тялото към нови анатомични и физиологични взаимоотношения или неадекватна реакция на тялото към хирургична травма.

5. Преглед на хирургичен пациент

Прегледът на хирургичен пациент има свои собствени характеристики. Често пациентите се нуждаят от спешно лечение, когато прегледът все още не е напълно завършен, но принципът е следният: „Няма лечение без диагноза“. Само от ясно формулирана диагноза може да се изведе тактически алгоритъм за управление на пациента и ясно да се определят показанията за операция, нейното естество и обем. Когато изследвате пациент, не трябва да забравяте, че основата на диагнозата е анкета и физически преглед на пациента. Специалните изследователски методи играят само спомагателна роля. Естествено, човек трябва да се стреми да определи конкретното заболяване, което пациентът има, но не трябва да забравя, че някои състояния, като остър корем, шок, загуба на съзнание, изискват спешни медицински мерки дори преди да се изясни причината за тях. Важен момент при прегледа на хирургичен пациент е оценката на оперативността и оперативния риск. Прегледът на пациента започва с изясняване на оплакванията на пациента (и те трябва да бъдат идентифицирани възможно най-пълно). След това те започват да събират анамнеза на болестта и анамнеза на живота. Трябва да обърнете специално внимание на наличието на съпътстващи заболявания. След това се пристъпва към физически преглед (преглед, палпация, перкусия, аускултация). Като правило, след разпит и физически преглед на пациента, става възможно да се създаде представа за вероятната диагноза..

Използването на специални методи за изследване се определя от това за какво заболяване се подозира при даден пациент. Тези изследователски методи потвърждават или отричат ​​първоначалното диагностично предположение. Пациентът може да се нуждае, в допълнение към необходимия минимум лабораторни изследвания (OAC, OAM, тестове за изпражнения за яйца от червеи, кръв за RW), както и биохимичен кръвен тест, коагулограма, определяне на кръвната група и Rh фактор, анализ на кръв и урина за съдържанието на α-амилаза. Също така, при изследване на хирургичен пациент (особено с гнойна патология) е важно да се извърши комплекс от микробиологични изследвания, включително микроскопия, бактериологични изследвания с определяне на чувствителността на изолираната микрофлора към антибиотици.

Инструменталните методи за изследване включват ендоскопски, рентгенологичен, ултразвуков, както и томография (компютърна и магнитно-резонансна томография).

Ендоскопски методи за изследване.

5. Ретроградна холангиопанкреатография (RCPG).

Рентгенови методи за изследване.

1) флуороскопия зад екрана;

2) рентгенография на различни области на тялото;

3) томографски методи за изследване.

2. Инвазивни (изискват строги индикации, тъй като те дават висок процент на усложнения):

2) перкутанна трансхепатална холангиография (PTC);

4) екскреторна урография;

5) интраоперативни методи за рентгеново изследване.

Ултразвукови методи за изследване.

Съдържание

  • ЛЕКЦИЯ № 1. Превенция на инфекциозни усложнения в хирургията. Асептика, общи въпроси. Стерилизация. Лечение на ръцете на хирурга
  • ЛЕКЦИЯ № 2. Превенция на инфекциозни усложнения в хирургията. Антисептик и неговите видове. Механичен, химичен, физичен, биологичен антисептик
  • ЛЕКЦИЯ No 3. Особености на хирургичното лечение
  • ЛЕКЦИЯ No 4. Хирургични операции
  • ЛЕКЦИЯ No 5. Анестезия. Общи въпроси за локална анестезия. Инфилтрационна анестезия. Блок на реберния нерв
  • ЛЕКЦИЯ No 6. Анестезия. Основните методи за локална анестезия. Интравенозна анестезия. Блокада на периреналната тъкан. Спинална анестезия
  • ЛЕКЦИЯ No 7. Анестезия

Даденият уводен фрагмент от книгата „Обща хирургия: бележки за лекции (П. Н. Мишинкин)“ е предоставен от нашия партньор в книгата - компанията Liters.

Кога започва предоперативният период??

1. от момента на заболяването;

2. от момента на поставяне на диагнозата;

3. от момента на постъпване в хирургичната болница;

4. - от момента на установяване на индикации за операция;

5. от датата на назначаване на деня на операцията.

Изберете основните фактори, които определят продължителността на предоперативния период:

1.-състоянието на пациента;

2. - тежестта на съпътстващите заболявания;

3. -природата на патологичния процес;

4. -обем и инвазивност на предстоящата операция;

5. нищо от горното.

Етапът на директна подготовка за операцията включва?

1. проучване на системите за поддържане на живота;

2. -психологическо обучение;

3. саниране на хронични огнища на инфекция;

4. -подготовка на стомашно-чревния тракт и катетеризация на пикочния мехур;

В деня на операцията, при планирана операция, трябва да извършите:

1. пациентът трябва да вземе хигиенна вана или душ според показанията;

2. сменете бельото и спалното бельо;

3. изсипете прясно замразената плазма;

4. -бръснете линията на косата в областта на операционното поле;

5. измийте стомаха.

Какви са целите на предварителния етап на предоперативната подготовка?

1. да осигури преносимостта на операцията;

2. да се намали вероятността от развитие на интра- и следоперативни усложнения;

3. за ускоряване на лечебния процес;

4. стабилизиране на основните параметри на хомеостазата;

5.-всичко по-горе.

Операциите, извършвани по здравословни причини, са:

3.-перфорирана язва на стомаха;

4. остър холецистит;

5.-удушена вентрална инцизионна херния.

Принципите на повишаване на устойчивостта на организма към хирургична травма са:

1. стандартна предоперативна подготовка;

2. биостимулация на метаболитните функции на организма;

3. адаптация към оперативен стрес;

4. намаляване на реактивността на адаптивно-регулаторните механизми чрез въвеждане на метаболити на стрес-реализиращи и стрес-реализиращи системи;

5. -всичко от горното.

Ранният следоперативен период започва:

1. след отстраняване на шевовете от хирургичната рана;

2. след изписване от болницата;

3. след възстановяване на работоспособността;

4.-първите 2-3 дни след операцията;

5. след елиминиране на ранните следоперативни усложнения.

Използването на пакет с лед върху рана в следоперативния период има следните цели:

1. предотвратяване развитието на инфекция;

2. профилактика на тромбоза и емболия;

3. предотвратяване на отслабване на ръбовете на раната;

4. -Предотвратяване на кървене от раната;

5.-намаляване на болката.

За да предотвратите тромбоемболични усложнения в следоперативния период, трябва да извършите:

1. след операцията изследвайте състоянието на системата за кръвосъсирване;

2. 2 часа преди операцията, пациентите от тромботичната група трябва да инжектират хепарин
5000 IU интрамускулно;

3. еластична превръзка на долните крайници преди операция;

4. активно поведение на пациента в леглото;

5. -всичко от горното.

За профилактика на следоперативна пневмония се използват:

1. интравенозно приложение на големи количества разтвори;

2. въвеждане на прозерин;

3. -дихателна гимнастика;

4.-въвеждане на болкоуспокояващи;

5. нищо от горното.

При задържане на урина в следоперативния период трябва да извършите:

1. почистваща клизма;

2. предписват диуретици;

3. Въведете интравенозно 10 ml 40% уротропин;

4. - топла подгряваща подложка в областта на хипогастриума;

5.-катетеризация на пикочния мехур.

Кое от отбелязаните усложнения винаги се развива по време на хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт?

2. -пареза на стомашно-чревния тракт;

При пареза на стомашно-чревния тракт трябва да извършите:

1. блокада по Роман;

2. хипертонична клизма;

3. да назначи въвеждането на церукал;

4. интравенозно инжектирайте хипертоничен разтвор на натриев хлорид;

5.-всичко по-горе.

Идентифицирайте ранните усложнения, които могат да се развият в следоперативна рана:

1. болка и усещане за парене в областта на раната;

2.-кървене от раната;

3. инфилтрация в областта на раната;

4. лигатурна фистула;

5. нагнояване на рани.

Несложният ход на следоперативния период се характеризира с:

1. продължителност 1-6 дни;

2. положителен азотен баланс;

3. намаляване на активността на симпатоадреналната система;

Предоперативен период

Аз

период от време от момента на установяване на диагнозата и индикациите за операцията до началото на нейното изпълнение.

Основната задача на П. на артикула е да сведе до минимум риска от развитие на различни усложнения, свързани с анестезия и хирургия, както по време на операцията, така и в непосредствения следоперативен период. Артикулът на артикула е необходим за цялостен преглед на пациента, задълбочена оценка на функцията на основните органи и системи, както и провеждане на възможната цялостна коригираща терапия на установените нарушения с цел увеличаване на резервните възможности на тялото.

Всяка хирургическа интервенция може да бъде усложнена от кървене, инфекция на хирургичната рана и телесни кухини, увреждане на важни анатомични структури. Рискът от усложнения се определя не само от качеството на хирургичната техника на хирурга, условията на асептика и антисептика, но също така и от индивидуалните характеристики на пациента, анатомичната вариабилност и естеството на основните и съпътстващи заболявания. Така че животозастрашаващо кървене може да се появи при лица с хеморагичен диатеза, причинени от нарушения в кръвосъсирващата система или в съдовата стена. Реалната заплаха от инфекция на хирургичната рана или разпространението на възпалителния процес съществува по време на операции при гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани или вътрешните органи, при пациенти със затлъстяване, захарен диабет, намалена имунорезистентност. Рискът от увреждане на анатомично важни структури е най-висок по време на операции на шията, в медиастинума, в хепатодуоденалната връзка, върху тазовите органи и ретроперитонеалното пространство. Освен това всяка хирургическа интервенция е придружена от верига от естествени общи реакции. Тежестта им зависи от продължителността, степента и травмата на хирургичната интервенция и често от анатомичния регион, в който се извършва. Активирането на стрес на хормоналните системи за регулиране на хомеостазата се проявява с нарушения на централната и периферната хемодинамика, дисфункции на паренхимните органи и метаболизъм, които понякога могат да станат критични и да имат приоритет в резултата от операцията.

Продължителността и съдържанието на П. на предмета се различават значително в практиката на спешна и планова хирургия, в болница и поликлиника. Подобряване на амбулаторната и стационарна хирургична помощ, въвеждане на амбулаторно-стационарен метод (пълен амбулаторен преглед, хоспитализация в деня на операцията и 2-4-дневен престой на пациентите в болница), хирургична болница за един ден (пациентите остават в болница само в деня на операцията) и амбулаторен метод (операцията и следоперативният период се извършват амбулаторно) трансформира самата концепция за П. на т. Тъй като планираната амбулаторна хирургия засяга предимно пациенти от млада и средна възраст без съпътстващи заболявания с малки повърхностни доброкачествени тумори, воднянка на мембраните на тестисите и семенната връв, фимоза, контрактура на Дюпюитрен, външни хемороиди, анална фисура, те не се нуждаят от специален задълбочен преглед. При пациентите се извършва клиничен кръвен тест, общ анализ на урината, определя се времето на коагулация на кръвта и продължителността на кървенето. Със същите заболявания трябва да бъдат хоспитализирани пациенти над 60 години, с тежко затлъстяване, захарен диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб и бъбреците, бременни жени и психично болни пациенти, тъй като те имат повишен риск от непредвидени усложнения. По този начин елективната амбулаторна хирургия е възможна главно при ограничен брой лица с минимален оперативен риск. Подготовката за планирани амбулаторни операции се състои в вземане на хигиенна вана, обръсване на операционното поле, приемане на слаби успокоителни в навечерието на операцията, механично почистване на червата по време на интервенции на предната коремна стена и перинеума.

Естеството и обхватът на мерките при подготовката на пациентите за планирана операция в хирургичното отделение се определя от тежестта на заболяването, сложността на предстоящата операция и първоначалното състояние на пациента, което заедно определя понятието за операционен риск.

Според модифицираната класификация на V.A. Gologorsky, 5 групи от физическото състояние на пациентите и 4 групи по тежест на операцията са използвани като основа за оценка на оперативния риск. В зависимост от първоначалното физическо състояние на пациентите се разграничават следните групи: 1 - пациенти, които нямат органични заболявания или патологичният процес е локализиран и не причинява системни нарушения; 2 - пациенти с леки или умерени системни нарушения, свързани или не свързани с хирургично заболяване и само умерено нарушаващи нормалния живот и общото физическо състояние; 3 - пациенти с тежки системни нарушения, които са или не са свързани с хирургично заболяване, но сериозно нарушават нормалния живот; 4 - пациенти с екстремна степен на системни нарушения, които сериозно нарушават нормалния живот и представляват заплаха за живота; 5 - пациенти, чието предоперативно състояние е толкова тежко, че може да се очаква да умрат в рамките на 24 часа, дори без операция. Хирургичните интервенции със същата тежест са придружени от различни оперативни рискове в съответствие с различното соматично състояние на пациентите.

Според тежестта на хирургичните интервенции се разграничават: А - леки операции (например, отваряне на малки абсцеси, отстраняване на повърхностни доброкачествени тумори, неусложнена апендектомия и възстановяване на херния, отстраняване на разширени вени на крайниците, хемороидектомия); Б - операции с умерена тежест на органите на кухината, големите съдове (отваряне на абсцеси, разположени в кухините, възстановяване на апендектомия и херния при усложнени форми на апендицит и херния, холецистектомия, пробна лапаротомия, емболотромбектомия от основните артерии и други операции); Б - обширни хирургични интервенции на органите на гръдната и коремната кухини, големи съдове (например резекция на стомаха и гастректомия, резекция на дебелото черво и ректума, екстирпация на матката с придатъци); D - радикални операции на хранопровода, белите дробове и сърцето, разширени операции на коремните органи. Като се вземе предвид сложността на прогнозирането на резултата от спешна операция, всяка категория на тежестта на спешна операция се допълва с обозначението E.

Съществуват общи и специфични мерки за предоперативна подготовка, които предвиждат намаляване на оперативния риск. Общите включват подобряване на състоянието на пациента чрез идентифициране и максимизиране на елиминирането на функционални нарушения на основните органи и системи. Специфични са дейностите, насочени към подготовката на онези органи, на които трябва да се извърши операцията..

Мерките за подготовка на пациент за планирана операция, извършвани в клиниката и болницата, са тясно взаимосвързани. След като заболяването, което изисква хирургично лечение, се разпознава въз основа на данни от анамнезата, физикални, инструментални и лабораторни изследвания, се оценява функционалното състояние на сърдечно-съдовата и дихателната системи, черния дроб и бъбреците, ендокринните органи и започва корективна терапия за съществуващи нарушения преди хоспитализация. При заболявания на щитовидната жлеза с тиреотоксикоза, придобити сърдечни дефекти без декомпенсация на кръвообращението, неусложнена язвена болест и др., Основните етапи на изследване и предоперативна терапия могат да се извършват амбулаторно и в специализирани нехирургични отделения. Дългосрочното задълбочено изследване и симптоматичното лечение в поликлиниката на пациенти със злокачествени тумори са неприемливи.

Най-важният елемент на П. от предмета е психологическата подготовка на пациента. По правило пациентите искат да получат изчерпателни отговори на въпроси, свързани с естеството на заболяването, валидността на операцията и нейните характеристики, опасността за здравето или работоспособността и т.н. Пациентът трябва да бъде уверен във високата професионална компетентност на хирурга и в успешния резултат от операцията. Пациентите, на които им предстои мастектомия, ампутация на крайник, стомашно-чревна фистула или палиативна хирургия, изискват специално внимание и специална психологическа подготовка. Лекарят трябва да намери аргументи не само в полза на необходимостта от операция, но и да убеди във възможността за медицинска и социална рехабилитация. Въпросът за това до каква степен пациентът, страдащ от онкологично или друго нелечимо заболяване, трябва да бъде информиран за състоянието си, остава открит и се решава индивидуално. Но ако същността и прогнозата на заболяването са скрити от пациента, те трябва да бъдат известни на неговите роднини. Необходимо е да се вземе предвид големият психологически стрес при П. на артикула, особено при възрастни хора, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, пациенти с тиреотоксикоза, захарен диабет. Щадящото, внимателно отношение към психиката на пациента от страна на медицинския персонал, правилната организация на работата на хирургичната болница запазват своето изключително значение в комплекса на предоперативната подготовка. Пациентите с лабилна психика, нарушения на съня трябва да приемат леки транквиланти или успокоителни. Хапчета за сън също могат да се предписват 2-3 дни преди операцията при нарушения на съня..

Подготовката на дихателната система при П. на изделието намалява вероятността от развитие на дихателни нарушения и следоперативни плевропулмонални усложнения. Пациентите, страдащи от хроничен бронхит, пневмосклероза или белодробен емфизем, трябва да предписват отхрачващи средства, бронходилататори, вдишване на алкални разтвори, аерозоли с протеолитични ензими и бронходилататори. Преди операции за хронични гнойни белодробни заболявания използвайте постурален дренаж, санитарна бронхоскопия. Според показанията може да се провежда и превантивна антибиотична терапия. На пациенти с бронхиална астма се предписват и антихистамини, а в някои случаи и глюкокортикостероиди. Дихателната гимнастика е от голямо значение при сложните тренировки..

Подготовката на сърдечно-съдовата система се определя от естеството на съществуващите нарушения и е насочена към подобряване на контрактилитета на миокарда, нормализиране на периферното кръвообращение и предотвратяване на тромбоемболични усложнения. При нормални волемични параметри и признаци на сърдечно-съдова недостатъчност се използват сърдечни гликозиди, диуретици, коронарни аромати и лекарства, които подобряват миокардния трофизъм. Пациенти, страдащи от хипертония и сърдечни аритмии заслужават специално внимание. Индивидуалният подбор на антихипертензивни и антиаритмични лекарства и тяхното използване до нормализиране на кръвното налягане и стабилизиране на сърдечната честота са една от предпоставките за пълна предоперативна подготовка. Предотвратяването на тромбоемболични усложнения е необходимо предимно при пациенти с хронична венозна недостатъчност на долните крайници и с оклузивни лезии на основните артерии. За тази цел ефикасна превръзка и масаж на долните крайници са ефективни, назначаването на антитромбоцитни лекарства (ацетилсалицилова киселина, курантил, реополиглюцин), малки дози директни или индиректни антикоагуланти няколко дни преди операцията.

Елиминирането на хиповолемия, която често се развива при хронични интоксикации, повтарящи се кървения, дехидратация, онкологични и стомашно-чревни заболявания, е най-важната задача на предоперативната подготовка. Възстановяването на нормалния обем на циркулиращата кръв и подборът на компонентите на трансфузионната терапия трябва да се извърши, като се вземат предвид преобладаващите промени в глобуларния или плазмения обем на осмотичното и онкотичното плазмено налягане. В зависимост от това се използват консервирана донорска кръв, еритроцитна маса, плазма, албумин или протеин. Като основни среди се използват колоидни кристалоидни разтвори. С нормализирането на волемичните параметри се препоръчва реополиглюцин, за да се подобри микроциркулацията и реологията на кръвта.

Мерките за възстановяване на обема на циркулиращата кръв са неразривно свързани с нормализирането на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние чрез вливане на изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок, 5% разтвор на глюкоза и при наличие на метаболитна ацидоза - лактазол или натриев бикарбонат. В зависимост от концентрацията на електролити в кръвната плазма, еритроцитите, урината и показателите на основните държавни киселини, съставът на инфузионната среда включва и 7,49% разтвор на калиев хлорид, хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

Повечето пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт, онкологични процеси и хронична интоксикация трябва да осигурят пълноценно ентерално или парентерално хранене, за да се създаде адекватен баланс на въглехидрати, мазнини, протеини и други съставки на енергийния метаболизъм. Основните компоненти за ентерално или парентерално хранене трябва да бъдат течности, аминокиселини, захари, многоатомни алкохоли, мазнини, минерални соли, микроелементи, витамини.

В процеса на предоперативна подготовка е необходимо да се обърне внимание на състоянието на въглехидратния метаболизъм, нарушения на които често се откриват само в момента на приемане на пациентите в болницата. В случай на захарен диабет, в допълнение към диетичното хранене, трябва да се провежда и коригираща медикаментозна терапия при пациенти, на които им предстоят обширни хирургични интервенции; в случай на нарушения на естественото хранене, трябва своевременно да се прехвърлят от перорални антидиабетни лекарства към инсулин.

Подготовката на стомашно-чревния тракт за операция при неговите заболявания се състои в предписване на висококалорична диета с механично смачкани храни, нормализираща чревната моторика. Според показанията се предписват лаксативи. При пилорна стеноза в рамките на 5-7 дни преди операцията се извършва ежедневна промивка на стомаха с вода или 0,1% разтвор на солна киселина (с ахилия) преди лягане, последвана от аспирация на съдържанието. В деня преди операцията на стомаха или тънките черва се правят прочистващи клизми. 3-4 дни преди операцията на дебелото черво или ректума се предписва диета без шлаки с последното хранене 12-18 часа преди операцията. Следобед в навечерието на операцията на пациента се дават 30 ml рициново масло или физиологичен разхлабител. Вечер и сутрин преди операцията се правят прочистващи клизми. Използването на антибактериални средства при подготовката на дебелото черво за операция не влияе върху честотата на следоперативни гнойни усложнения.

Нормализирането на чернодробната функция в P. на артикула се случва под влиянието на диетичната терапия, в процеса на подобряване на хемодинамиката на органите и основния метаболизъм. С намаляване на нивото на протромбина за предотвратяване на хеморагични усложнения се предписва Vikasol, прясно замразена плазма. За профилактика на чернодробна недостатъчност при пациенти с продължителна жълтеница, лимфосорбция, хемосорбция и плазмафереза ​​дават добър ефект. Подобряване на бъбречния кръвоток и уродинамика, потискане на инфекцията в пикочните пътища принадлежи на П. на артикула..

Подготовката за операции по спешни индикации има редица характеристики, дължащи се на срока за подробен преглед на състоянието на пациента и корекция на съществуващи остри нарушения и хронична патология. Това предопределя повишения оперативен риск, който също е свързан с различни, понякога неблагоприятни условия, при които трябва да се извършват спешни хирургични интервенции. Основната задача на П. на артикула при спешни хирургични заболявания се свежда до максимално намаляване на оперативния риск. Тук приоритет е възможно най-ранното елиминиране на острия хирургичен процес, паралелно с нормализирането на общите патофизиологични нарушения..

Пациентите, принадлежащи към групи с оперативен риск 1А-2А, обикновено не се нуждаят от специална подготовка за спешна операция. Те са ограничени до бръснене на операционното поле, изпразване на пикочния мехур и премедикация. Според показанията се използват антихипертензивни лекарства, коронарни и бронходилататори, антихистамини и др..

Пациентите с по-висок оперативен риск най-често се нуждаят от интензивна предоперативна подготовка, продължителността на която много рядко надвишава 1-2 часа.Оптималното количество предоперативна подготовка се определя от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор. Предоперативната терапия трябва да има характер на реанимационни мерки, насочени към най-бързо и пълно възстановяване на всички жизненоважни функции на тялото.

Трябва да се има предвид, че в преобладаващото мнозинство от случаите (особено при перитонит, чревна обструкция или нарушена мезентериална циркулация), забавянето на операцията влошава състоянието на пациента и не може драстично да се подобри чрез пълноценна инфузионна терапия. В случай на сериозно състояние на пациентите и висок оперативен риск, краткосрочното обучение за предпочитане се провежда в интензивното отделение или директно в операционната. При пациенти с признаци на външно или вътрешно кървене, асфиксия, пневмоторакс и др. интензивна терапия се провежда паралелно с операцията.

Интензивната предоперативна подготовка трябва да премахне или намали нарушенията във водно-електролитния баланс (остра дехидратация, хиповолемичен шок), да елиминира метаболитната ацидоза, да подобри състоянието на централната и периферната хемодинамика и да възстанови диурезата. При тежка дехидратация инфузионната терапия трябва да се провежда с полиионни кристалоидни разтвори (разтвор на Рингер) в комбинация с колоидни разтвори (средномолекулни разтвори - полиглюцин, макродекс, декстран) или кръвни препарати (албумин, протеин), докато параметрите на хемодинамиката и отделянето на урина се стабилизират. Наличието на метаболитна ацидоза изисква включването на натриев бикарбонат, лактазол или тризамин в инфузионната среда. Стабилизиране на хемодинамичните параметри, възстановяване на киселинно-алкалното състояние и диуреза позволяват започване на операция едновременно с инфузионна терапия.

За да се намали рискът от анестезия, преди операцията е необходима назогастрална аспирация без стомашна промивка. За интервенции върху тазовите органи и пикочно-половата система или за голямо количество планирана интервенция се извършва катетеризация на пикочния мехур.

В някои случаи с цел предоперативна подготовка се извършват палиативни интервенции (например гастростомия за рубцово стриктура на хранопровода, колостомия за чревна обструкция), които осигуряват по-благоприятни условия за извършване на радикална операция.

Изборът на метод за облекчаване на болката при критично болни пациенти в повечето случаи е за предпочитане да се вземе решение в полза на обща анестезия с изкуствена вентилация на белите дробове, която позволява не само да се извърши необходимото количество хирургическа интервенция, но и да се контролира и поддържа най-ефективно основните функции на тялото.

Противопоказанията за хирургични интервенции зависят от естеството на заболяването и неговите усложнения, както и от състоянието на пациента. При повечето остри хирургични заболявания и наранявания, които представляват реална заплаха за живота на пациентите и изискват хирургическа интервенция, практически няма противопоказания. Въпреки това, при лица, принадлежащи към 5-та група оперативен риск, хирургичните интервенции обикновено са безполезни и непрактични. При 4 степени на операционен риск, ако това се дължи на старостта на пациента и тежки съпътстващи заболявания, по-често те са склонни да извършват минимални по обем и травма хирургични интервенции.

Временни противопоказания за операция възникват при гнойни кожни заболявания, хипертонични и тиреотоксични кризи, декомпенсация на захарен диабет, менструация, нарушения в хемостатичната система. За редица заболявания има специфични противопоказания за операция.

Предоперативният период при възрастните хора има редица характеристики, дължащи се на явни или латентни нарушения на основните жизнени функции поради свързани с възрастта промени в организма, хирургични и съпътстващи заболявания. Освен това при пациенти в напреднала и старческа възраст се наблюдава намаляване на резервните възможности за адаптация на основните органи и системи към хирургическа агресия. Следователно, за гарантиране на безопасността на хирургичните интервенции, предоперативното изследване и целенасочената подготовка на пациента за операция и анестезия, извършвани от хирург и анестезиолог с участието на лекари от други специалности, най-често кардиолог, терапевт и др., Са от голямо значение. Тези пациенти се нуждаят от най-задълбочен, многостранен и, като правило, дългосрочна подготовка до нормализиране или стабилизиране на ниво, близко до нормалното, всички идентифицирани нарушения. Въз основа на най-типичните усложнения на оперативния и непосредствения следоперативен период при пациенти в напреднала възраст и сенилни пациенти, основното внимание при предоперативната подготовка се отделя на сърдечно-съдовата, дихателната, пикочната и ендокринната системи..

Характеристиките на предоперативния период при децата се дължат главно на незрялост и функционална малоценност на редица системи и органи. Децата под три години обикновено имат тенденция да образуват ателектаза и да развият пневмония; забавено съсирване на кръвта (поради дефицит на витамин К и протромбин) и повишена чувствителност към загуба на кръв; несъвършенство на процесите на терморегулация, което често води до хипо- или хипертермично състояние; повишена чувствителност към инфекциозни агенти и т. н. За да се намали рискът от вътреболнична инфекция, времето, прекарано от децата в болницата преди операцията, се намалява максимално, за което се извършват много предоперативни прегледи и терапевтични мерки на базата на детска клиника или поликлиника. С прости елективни операции децата се приемат в хирургичното отделение, като правило, в навечерието на самата операция. Подготовката за операция на новородени с тежки малформации често започва още в родилния дом.

При подготовката на децата за планирани операции те се обучават на елементите на лечебната гимнастика, постуралния дренаж и други мерки, които допринасят за благоприятния ход на следоперативния период..

По време на изследването се обръща специално внимание на състоянието на кръвосъсирващата система, бацилите носители на дифтерийния бацил, хемолитичния стрептокок, ентеропатогенната Escherichia coli (вж. Пренасяне на патогени на инфекциозни заболявания) се изключват, извършват се кръвни изследвания, откриват се признаци на хипотрофия, рахит.

При подготовката за спешни операции, причината за които при децата обикновено са заболявания (особено на коремната кухина), протичащи с дехидратация, хемоконцентрация и интоксикация, основната задача е борбата с интоксикацията и дисбаланса във водния и електролитния баланс, степента на което се преценява от лабораторни данни (хематокритно число, киселинно-алкално състояние на кръвта, плазмен осмоларитет и количеството на общия протеин, калий, натрий и др.).

Обемът на разтворите, прилагани интравенозно преди операцията, се определя индивидуално (вж. Инфузионна терапия). При компенсирано състояние на хемодинамиката се инжектира изчислено количество инфузионна среда с реологично или детоксикиращо действие с включване на 10% разтвор на глюкоза и инсулин. В случай на декомпенсация, в допълнение към концентрирани глюкозни разтвори се предписват средномолекулни кръвни заместители или албуминови препарати и в същото време се добавят разтвори на натриев бикарбонат за компенсиране на метаболитна ацидоза; не забравяйте да въведете витамини Е, група В. Такава подготовка продължава 2-3 часа.По-кратка подготовка с включване на кръвопреливане е възможна, ако има съмнение за вътрешно кървене или перфорация на гениталния орган на коремната кухина. Незаменим елемент от предоперативната подготовка при спешна хирургия при деца е сондажът на стомаха, за да се избегне регургитация (регургитация) под обща анестезия поради лошо развитие на сърдечния сфинктер в ранна възраст..

Предоперативната подготовка на новородени включва профилактика (или лечение) на дихателна недостатъчност, хеморагичен синдром и течна терапия, както е посочено. В кани за недоносени бебета относителната влажност трябва да бъде в рамките на 90-95%, концентрацията на кислород трябва да бъде 40-80% (в зависимост от степента на дихателна недостатъчност). При лечението на дихателна недостатъчност с вродена чревна непроходимост са важни редовното изсмукване на стомашното съдържимо, интубацията на трахеята с последващо саниране на дихателните пътища. За да се предотврати повишено кървене преди операция, Vikasol се използва за профилактични цели..

Показания за инфузионна терапия при новородени са перитонит, големи хернии, вродена чревна евентрация и дефицит на телесно тегло над 10% при раждането. Съставът на инфузионната среда зависи от естеството на заболяването. Интравенозното натоварване трябва да съответства на 100-125% от дневния обем на свързаните с възрастта потребности от вода, а при състояния, придружени от дихателна и сърдечна недостатъчност, не повече от 75%.

Премедикацията се извършва съгласно общите анестетични принципи, като се вземат предвид особеностите на невропсихичното развитие на детето. За деца от 1 до 7 години успокоителните са включени в премедикацията 2-3 часа преди операцията, като се започне от 8-годишна възраст те се предписват в навечерието на операцията. Емоционално лабилни или повторно оперирани деца се анестезират, докато все още са в отделението с натриев оксибутират или кетамин (вж. Неинхалационна анестезия).

Библиография: Бамров Г. А спешна хирургия на деца, Л., 1973; Исаков Ю.Ф. и Долецки С.Я. Детска хирургия М., 1971; Климански В.А. и Рудасов Я.А. Трансфузионна терапия при хирургични заболявания, М., 1984; Малишев В.Д. Интензивна терапия на остри водно-електролитни нарушения, стр. 181, М., 1985; Павловски М.П. и други Интензивна терапия на хирургични пациенти в напреднала и старческа възраст, стр. 6, 59, Киев, 1987; Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Хранене с ентерална сонда на хирургични пациенти, Хирургия, № 3, с. 120, 1986, библиогр.; Насоки за спешна коремна хирургия, изд. СРЕЩУ. Савельева, с. 47, М., 1986; Hartig V. Съвременна инфузионна терапия. Парентерално хранене, прев. от него., М., 1982.

II

периодът на престоя на пациента в болницата от момента на хоспитализация за хирургическа операция до нейното начало, използван за диагностични изследвания и подготовка на пациента за операция.

Статии За Холецистит